Vollkeramikkronen

Bei einer Vollkeramikkrone handelt es sich um eine aus zahnfarbenem, keramischem Material gefertigte Vollkrone, welche die Restzahnsubstanz der natürlichen Zahnkrone vollständig ummantelt, sodass der Kronenrand auf Höhe oder unterhalb des Zahnfleischrandes liegt.

Über viele Jahrzehnte hinweg haben sich Vollgusskronen oder Verblendkeramikkronen (mit keramischen Materialien verblendete Metallgerüste) zur Versorgung von umfangreichen Zahndefekten etabliert und bewährt. Durch den Wunsch nach besserer Ästhetik und biokompatiblen Materialien haben keramische Vollversorgungen Einzug in die Zahnheilkunde gehalten. Ermöglicht wurde dies nicht nur durch die Weiterentwicklung der keramischen Materialien selbst, sondern auch durch die Verbesserung des mikromechanischen Verbundes zwischen Keramik und Zahnhartsubstanz durch die Adhäsivtechnik.

Eine Vollkrone ist dann erforderlich, wenn der Hartsubstanzverlust eines Zahnes so umfangreich ist, dass seine Kaufläche neu gestaltet werden muss und die Zahnhöcker durch Einfassen stabilisiert werden müssen. Dementsprechend verläuft die Präparationsgrenze (Umfang der beschliffenen Zahnbereiche) einer Vollkrone zirkulär auf oder unter Gingivaniveau (auf Höhe oder unterhalb des Zahnfleischrandes) in Abhängigkeit von der Tiefe der Defekte (Löcher). Anders als bei einer Teilkrone werden sämtliche Höcker erfasst.

Für Vollkronen werden heute zunehmend Glaskeramik, Feldspatkeramik, glasinfiltrierte Aluminiumoxidkeramik oder Zirkonoxidkeramik eingesetzt. Ein Vorteil keramischer Materialien besteht darin, dass sie biologisch inert (reaktionsträge) sind. Allerdings können bei adhäsiver Befestigung Überempfindlichkeitsreaktionen auf den Befestigungskunststoff auf Methacrylatbasis diesen Vorzug wieder zunichtemachen. Glasinfiltrierte und zirkonoxidbasierte Hochleistungskeramiken können auch mit konventionellen (herkömmlichen) Zementen wie z. B. Zinkphosphat- oder Glasionomerzement befestigt werden, erreichen aber nicht den Verbund, welcher durch die mikromechanische Verankerung mittels Adhäsivtechnik erzielt wird.

Keramische Materialien weisen eine höhere Mikrohärte als Zahnschmelz auf, sodass dies eine erhöhte Abrasion der Antagonisten (Abrieb der Zähne des Gegenkiefers), insbesondere bei Bruxismus (Zähneknirschen) zur Folge haben kann.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die Indikation zu einer Vollkrone an sich ergibt sich in erster Linie aus dem Zahnhartsubstanzverlust, der eine Versorgung des Zahnes mit einer Füllung, einem Inlay, Onlay oder einer Teilkrone unmöglich macht. Auch die Wiederherstellung der Kieferrelation (Lagebeziehung von Ober- zu Unterkiefer) und ein in diesem Zusammenhang notwendiger Stützzonenaufbau können umfangreiche Kronenplanungen zur Kauflächenneugestaltung erforderlich machen. Soll eine Lücke durch eine Brücke versorgt werden, werden die Pfeilerzähne in der Mehrzahl der Fälle für Vollkronen präpariert. Die Entscheidung zu Keramik als Werkstoff und Adhäsivtechnik zur Befestigung fällt.

• aus Gründen der Ästhetik
• aufgrund einer nachgewiesenen Unverträglichkeit gegen Legierungen auf Edelmetall- oder Nichtedelmetallbasis

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Kleine Zahnsubstanzdefekte
• Ausgeprägter Bruxismus (Knirschen und Pressen)

Eine relative Kontraindikation stellt die Unverträglichkeit / Allergie gegen adhäsives Befestigungsmaterial auf PMMA-Basis (Polymethylmethacrylat) dar. Hier muss auf Keramikmaterialien ausgewichen werden, die das Befestigen der Krone mit konventionellen Zementen erlauben.

Das Verfahren

Die Versorgung eines Zahnes mit indirekt (außerhalb des Mundes) hergestellten Restaurationen gliedert sich in zwei Behandlungssitzungen, sofern es sich um eine im zahntechnischen Labor hergestellte Versorgung handelt. Immer häufiger  kommen alternativ Keramikversorgungen zur Anwendung, die einzeitig, also in einer Behandlungssitzung, chairside (am Behandlungsstuhl) mit dem CAD-CAM-Verfahren gefräst werden.

1. Erste Behandlungssitzung bzw. erste Behandlungsphase beim Chairside-Verfahren:

• Exkavation (Kariesentfernung) und nötigenfalls Legen einer Komposit-Aufbaufüllung (aus Kunststoff) zum Substanzausgleich
• Präparation (Beschleifen des Zahns), so Zahngewebe schonend wie möglich, bei ausreichender Wasserkühlung und unter möglichst geringem Substanzabtrag
• Präparationswinkel müssen in Abzugsrichtung leicht divergieren, sodass die zukünftige Krone sich, ohne zu klemmen oder unterschnittige Bereiche unversorgt zu lassen, vom Zahn abnehmen bzw. auf ihn aufsetzen lässt
• Okklusaler Substanzabtrag (im Kauflächenbereich)
• Präparationsrand – abgerundete Stufe bzw. Hohlkehle
• Bissnahme und Gegenkieferabformung – dienen der räumlichen Zuordnung beider Kiefer und der Gestaltung des Kauflächenreliefs der Krone
• Bei zweizeitigem Vorgehen Herstellen einer provisorischen Krone aus Kunststoff – diese vorübergehende Versorgung muss mit eugenolfreiem Zement eingesetzt werden, wenn eine adhäsive Befestigung geplant ist, da Eugenol (Nelkenöl) die Aushärtung des adhäsiven definitiven Befestigungskomposits (Kunststoff zur endgültigen Befestigung) inhibiert (verhindert)

2. Herstellungsphase der Vollkeramikkrone:

2.I. Einzeitiges Vorgehen: Anstelle einer Abformung wird das Gebiss zum optischen Abtasten vorbereitet: Ein "digitaler Abdruck" wird erstellt. Für die CAD-CAM-Frästechnik (Kopierschleifen) werden fabriktechnisch hergestellte Keramikrohlinge (Feldspatkeramik, Leucit verstärkter Glaskeramik oder Zirkonoxid) verwendet. Nach dem optischen Abtasten des zu versorgenden Zahnes wird die Krone am Computer konstruiert und im Anschluss durch einen dreidimensionalen Fräsvorgang aus dem Rohling herausgearbeitet. Der Vorteil dieses Verfahrens liegt in der Einzeitigkeit und den homogenen Materialeigenschaften der Fabrikkeramik.

2.II. Zweizeitiges Vorgehen: An die Präparation schließt sich die Abformung beider Kiefer an, die dem zahntechnischen Labor zur Herstellung eines Arbeitsmodells in originalgetreuen Dimensionen und des Gegenkiefermodells für die Kauflächengestaltung dient. Danach ergeben sich labortechnisch folgende Möglichkeiten:

1. Laborgefertigte Keramikkronen werden auf einem feuerfesten Duplikat des zu versorgenden Zahns in mehreren Schichten – und somit auch Farbschichten – gesintert; beim Sinterverfahren wird die keramische Masse meist unter Druck fast auf Schmelztemperatur erhitzt. Dabei werden Porositäten und Volumen deutlich reduziert, sodass der Zahntechniker diese Volumenschrumpfung durch mehrfaches Auftragen von Keramik und Sintern ausgleichen muss. Diese aufwendige Technik liefert durch die Möglichkeit der Farbschichtung zwangsläufig die besten ästhetischen Ergebnisse.
2. Alternativ hat sich das Pressverfahren durchgesetzt. Ein erwärmter, plastifizierter Glaskeramik-Rohling wird mittels eines Vakuum-Druck-Verfahrens in eine Hohlform gepresst, in die zuvor ein Wachsmodell der herzustellenden Krone eingebettet und ausgebrannt wurde. Die eher milchig helle Presskeramikkrone erhält im Anschluss an das Brennen eine aufgesinterte Schicht aus Keramikmalfarbe zur Verbesserung der Ästhetik. Hinsichtlich der mangelnden Transluzenz (partielle Lichtdurchlässigkeit) werden in letzter Zeit technisch deutliche Fortschritte gemacht. Die Passgenauigkeit einer Presskeramikkrone ist sehr gut, da die Volumenschrumpfung der Keramik durch entsprechend dimensionierende Einbettmassen ausgeglichen wird. Außerdem ist die Presskeramik der geschichteten in ihrer Stabilität überlegen.
3. Die Daten eines digitalen Abdrucks werden an das zahntechnische Labor übermittelt, welches die Krone in CAD-CAM-Technik (siehe 2.I.) fräst.

3. Zweite Behandlungssitzung bzw. zweite Behandlungsphase beim Chairside-Verfahren:

• Kontrolle der fertig gestellten Krone
• Sofern die Präparationsgrenzen dies ermöglichen: Anlage von Kofferdam (Spanngummi) zum Schutz vor Speichelzutritt und vor Verschlucken bzw. Aspirieren (Einatmen) der Krone
• Reinigen des präparierten Zahns
• Einprobe der Krone
• Kontrolle des Approximalkontaktes
• Vorbereitung des Zahns für die adhäsive Befestigung: Konditionierung der Schmelzränder für ca. 30 Sek. mit 35%igem Phophorsäuregel; Dentinätzung für maximal 15 Sek., anschließend Auftragen eines Dentinhaftvermittlers auf das nur vorsichtig getrocknete bzw. wieder leicht angefeuchtete Dentin
• Vorbereitung der Krone – Ätzen der Unterfläche mit Flusssäure, gründlich absprühen und silanisieren
• Einsetzen der Krone in adhäsiver Technik – mit einem dualhärtenden (sowohl lichtinitiiert als auch chemisch härtenden) und hochviskösen Befestigungskomposit (Kunststoff); Zementüberschüsse werden vor der Lichthärtung entfernt; eine ausreichende Polymerisationszeit (Zeit, in der die monomeren Grundbausteine des Materials sich chemisch zu einem Polymer verbinden), in der die Krone von allen Seiten belichtet wird, muss eingehalten werden
• Kontrolle und Korrektur von Okklusion und Artikulation (Schlussbiss und Kaubewegungen)
• Ausarbeiten der Ränder mit feinstkörnigen Polierdiamanten und Gummipolierern
• Fluoridierung zur Verbesserung der Oberflächenstruktur des Zahnschmelzes nach der Konditionierung mit Säure

Mögliche Komplikationen

Mögliche Komplikationen können sich aus der Vielzahl der Zwischenschritte des Herstellungsverfahrens ergeben, so beispielsweise:

• Fraktur (Bruch) der Krone in der Phase der Einpassung
• Fraktur nach adhäsiver Befestigung bzw. Zementierung – z. B. bedingt durch zu geringen Abtrag von Zahnhartsubstanz, durch nicht keramikgerechte abgerundete Präparation oder Missachtung funktioneller Gegebenheiten
• Zahnsensibilitäten (Überempfindlichkeit) oder Pulpitiden (Zahnmarkentzündungen) durch Fehler bei der adhäsiven Befestigung
• mangelnde biologische Verträglichkeit des Befestigungsmaterials; die entscheidende Rolle spielt hierbei der nicht zu verhindernde geringe Restgehalt an Monomer (Einzelbestandteile, aus denen durch chemische Zusammenlagerung die größeren und damit erhärteten Polymere entstehen) im fertig polymerisierten Material; durch Diffusion von Monomer in die Pulpa kann es zur Pulpitis (Zahnmarkentzündung) kommen
• Randkaries im Bereich der Fuge zwischen Zahn und Versorgung durch Auswaschen von Befestigungsmaterial
• Randkaries, die durch mangelhafte Mundhygiene ausgelöst wird – Bakterien haften bevorzugt dem Befestigungsmaterial in der Zementfuge an

Literatur

1. Touati B, Miara P, Nathanson D: Ästhetische Zahnheilkunde und keramische Restauration. Urban & Fischer Verlag 2001
2. Ludwig P & Niedermeier W. (2002). Checkliste Prothetik (1. Aufl.). Thieme Verlag.
3. Klimm W: Endodontologie. Lehrbuch für Studium und Beruf. Deutscher Zahnärzte Verlag 2003: 358
4. Gängler P, Hoffmann T, Willershausen B, Schwenzer N, Ehrenfeld M: Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Konservierende Zahnheilkunde und Parodontologie.  Georg Thieme Verlag 2005
5. Reitemeier B, Schwenzer N, Ehrenfeld M: Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Einführung in die Zahnmedizin. Georg Thieme Verlag 2006
6. Federlin M, Geurtsen W, Haller B, Schmalz G: Zahnfarbene Restaurationen aus Keramik: Inlays, Teilkronen und Veneers. Gemeinsame Stellungnahme der DGZ (Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung) und der DGZMK (Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde) 2007
7. Gernet W, Biffar R, Schwenzer N, Ehrenfeld M & Beuer F. (2017). Zahnärztliche Prothetik (5. Auflage). Thieme Verlag.
8. Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.
9. Kern M, Wolfart S, Heydecke G, Witkowski S & Türp JC. (2022). Curriculum Prothetik Bände 1-3 (5. Auflage). Quintessenz Verlag.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Vollkeramische Kronen und Brücken. (AWMF-Registernummer: 083 - 012), März 2021 Langfassung