Totalprothese (Vollprothese)

Unter einer Totalprothese (Vollprothese) versteht man herausnehmbaren Zahnersatz zur Versorgung eines oder beider völlig zahnloser Kiefer.

Die nachfolgenden Ausführungen können nur sehr allgemein gehalten sein, da die Entwicklung der Totalprothetik viele verschiedene Lösungswege hervorgebracht hat.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Alle Behandlungskonzepte haben das Ziel, den zahnlosen Patienten mit ästhetisch ansprechendem, in der Funktion einwandfreiem und für alle benachbarten Gewebe atraumatischem Zahnersatz zu versorgen.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Eine Gegenanzeige zur Totalprothese aus Polymethylmethacrylat besteht bei einer sehr seltenen, nachgewiesenen Unverträglichkeit gegen MMA (Methylmethacrylat) oder andere Inhaltsstoffe, wobei hier ein positiver Epikutantest (Synonyme: Patch-Test, Pflastertest; Provokationstest (Allergietest), mit dem ermittelt werden soll, ob eine Kontaktallergie vorliegt) allein nicht ausreichend für die Diagnose einer Allergie ist; erst das Vorhandensein eindeutiger klinischer Symptome rundet die Diagnose ab.

Vor dem Verfahren

Vor dem Verfahren erfolgen das Abklären der Erwartungen des Patienten an den künftigen Zahnersatz und seine Beratung und Aufklärung über alternative Behandlungsmethoden wie z. B. präprothetische chirurgische Eingriffe zur Verbesserung des Prothesenlagers und somit Verbesserung des späteren Prothesenhalts. Dazu zählt auch das Setzen von Implantaten beispielsweise bei schlechtem Prothesenlager im Unterkiefer, an welchem auch bei guten Voraussetzungen prinzipiell eine im Vergleich mit dem Oberkiefer deutlich geringere Prothesenhaftung erreicht werden kann.

Das Verfahren

gliedert sich in etliche Behandlungsschritte, die wechselweise zwischen der zahnärztlichen Praxis (im Folgenden "ZA") und dem zahntechnische Labor (im Folgenden "LAB") erfolgen.

I. Situationsabformung (ZA)

Die Abformungen der zahnlosen Kiefer werden mit genormten Abformlöffeln üblicherweise mit Alginat-Abformmasse genommen.

II. Situationsmodelle (LAB)

werden durch Ausgießen der Alginatabformungen mit Gips hergestellt und dienen zur

• Orientierung über die anatomischen Verhältnisse des Kiefers
• Herstellung sogenannter individueller Abformlöffel aus Kunststoff, die den individuellen anatomischen Besonderheiten des zuvor abgeformten Kiefers gerecht werden

III. Löffelkorrekturen und Funktionsabformung (ZA)

Vor einer weiteren Abformung mithilfe des angefertigten Löffels werden dessen Ränder korrigiert, sei es durch Kürzen des Materials mit der Kunststofffräse, sei es durch Auftragen mit zusätzlichem thermoplastischen Material: Das zunächst erwärmte Material wird in weichem Zustand auf den Löffel aufgebracht und erhärtet langsam im Mund, während der Patient Funktionsbewegungen (spezielle Bewegungen mit der mimischen Muskulatur und der Zunge) ausführt. Ziel der funktionellen Randgestaltung ist, dass sich die Randbereiche der neuen Prothese störungsfrei, gleichzeitig aber das Weichgewebe leicht verdrängend und dadurch gut abdichtend in das Vestibulum (Mundvorhof, Raum zwischen Kieferkamm und Lippen bzw. Wangen) und, sofern ein Unterkiefer versorgt wird, in den Sublingualbereich (Unterzungenbereich) einlagern. Die funktionelle Randgestaltung ist der entscheidende Schritt, mit dem ein zufriedenstellender Prothesenhalt über Adhäsion und Unterdruck erreicht werden kann.

Bei der anschließenden Funktionsabformung wird die komplette Basis des Löffels mit Abformmasse – beispielsweise additionsvernetzendem Silikon – beschickt. Nach Positionierung des Löffels im Mund führt der Patient wiederum bestimmte Funktionsbewegungen aus, um die Ränder funktionsgerecht auszuformen.

IV. Meistermodell, Bissschablonen und Registrierschablonen (LAB)

Mithilfe der Funktionsabformung wird das sogenannte Meistermodell aus Spezialgips hergestellt. Darauf fertigt der Zahntechniker Bissschablonen aus Kunststoff an, auf die wiederum Wachswälle aufgeschmolzen werden. Diese orientieren sich in ihrer Ausdehnung zunächst an Mittelwerten und sollen den künftigen Zahnbogen simulieren.

Außerdem werden Registrierschablonen für den nächsten Arbeitsschritt beim ZA hergestellt.

V. Kieferrelationsbestimmung und Trimmen der Wachswälle (ZA)

Die Wachswälle werden individualisiert und dreidimensional ausgerichtet:

• in der Frontalansicht muss die künftige Okklusionsebene (Kauebene; Ebene, auf der die Zähne des Ober- und Unterkiefers zusammentreffen) parallel zur Bipupillarlinie (Verbindungslinie zwischen den Pupillen) liegen und
• sich in Höhe des Lippenschlusses befinden
• in der Seitenansicht muss die Kauebene eine Parallele zur Camperschen Ebene (Bezugsebene am knöchernen Schädel: Verbindungsebene zwischen Spina nasalis anterior und Porus acusticus externus) bilden
• Die Höhe des einzelnen bzw. beider Wachswälle ist so zu gestalten, dass der Patient eine sogenannte Ruheschwebe von 2 bis 3 mm hat: bei entspannter Kaumuskulatur dürfen sich die Zähne nicht berühren.
• Die Mittellinie wird in Anlehnung an die Mittellinie der Nase angezeichnet
• Die Eckzahnlinien werden in Anlehnung an die Nasenbreite angezeichnet
• Der obere Wachswall sollte bei leicht geöffnetem Mund und entspannter Oberlippe unterhalb der Oberlippe noch etwas zu sehen sein
• Die Lachlinie ist eine Orientierung für die künftige Grenze zwischen Zähnen und Gingiva (Zahnfleisch).

In derselben Behandlungssitzung wird ein intraorales Stützstiftregistrat erstellt, um den vertikalen Abstand der Kiefer sowie deren sagittale Lagebeziehung zueinander durch Verschlüsselung der oberen mit der unteren Registrierschablone ins Labor übertragen zu können. Zudem erfolgt eine arbiträre Scharnierachsbestimmung, deren Lage mithilfe eines sogenannten Gesichtsbogens ebenfalls ins Labor übertragen wird. Zur noch genaueren Individualisierung ist eine Aufzeichnung der sagittalen Kondylenbahn (Aufzeichnung des Bewegungsablaufes im Kiefergelenk bei der Öffnungsbewegung) möglich.

VI. Auswahl der Frontzähne (ZA/LAB)

Farbe und Form der künftigen, fabriktechnisch hergestellten Frontzähne sollte auf jeden Fall in Zusammenarbeit mit dem Patienten ausgewählt werden, denn diesem wird es ansonsten schwerfallen, eine Prothese zu akzeptieren, deren Ästhetik sich nicht mit seinen Vorstellungen deckt. Länge und Breite der Zähne müssen sich dabei an den zuvor ermittelten Parametern wie Mittellinie, Lachlinie und Eckzahnlinie orientieren.

VII. Frontzahnaufstellung / komplette Wachsaufstellung (LAB)

Möchte man sichergehen, werden zunächst nur die Frontzähne aufgestellt, während der übrige Wachswall verbleibt.

VIII. Wachseinprobe (ZA)

Am Patienten erfolgt eine Einprobe der Bissschablonen, die nun je nach Vorgehensweise erst um die Frontzähne oder aber bereits um sämtliche Zähne ergänzt wurden, die allerdings noch auf einer Wachsbasis stehen und somit bei der Einprobe in ihrer Position verrückt werden können.

IX. Fertigstellung  (LAB)

Nachdem ZA und Patient die endgültige Position der Front- und Seitenzähne ermittelt haben, wird die Prothese fertiggestellt. Bevor die Prothese in Kunststoff gepresst wird, sorgt der Zahntechniker bei künftigen Oberkieferprothesen durch einen "Kunstgriff" für eine noch bessere Saughaftung: eine ca. 2 mm breite, max. 1 mm tiefe Linie wird auf dem Meistermodell radiert (abgetragen), die am Übergang des harten Gaumens zum weichen Gaumen liegt: Die dorsale Abdämmung der künftigen Prothese verdrängt Weichgewebe und verhindert das Eindringen von Luft unter die Prothese, während sich der weiche Gaumen beim Sprechen bewegt.

Bei dem Prothesenmaterial handelt es sich um Kunststoff auf Polymethylmethacrylat-Basis (PMMA). Die Prothesenherstellung erfolgt unter Druck und Erwärmung, um einen möglichst hohen Polymerisationsgrad bzw. einen möglichst geringen Restmonomergehalt (Monomer: Einzelbestandteile, aus denen durch chemische Zusammenlagerung größere makromolekulare Verbindungen, die Polymere, entstehen) zu erzielen.

X. Eingliederung (ZA)

Die fertige gestellte Prothese wird dem Patienten eingegliedert, wobei Korrekturen an Rändern, Okklusion (Schlussbiss) und Artikulationsbewegungen (Kaubewegungen) erforderlich sein können. Dem Patienten werden die Pflegeempfehlungen für die neue Prothese erklärt.

XI. Nachkontrolle (ZA)

Der Patient erhält einen kurzfristigen Termin zur Kontrolle möglicher Druckstellen, sowie die Empfehlung zur regelmäßigen Wiedervorstellung alle sechs Monate.

Nachtrag

Das oben genannte Verfahren wird zunehmend durch eine computergestützte Herstellung von Totalprothesen (3-D-Druck) ersetzt. Dadurch wird nicht nur die Arbeitszeit im Labor eingespart, auch die Zahl der Sitzungen in der Praxis wird dadurch reduziert. Bei konventioneller Herstellung sind fünf Sitzungen der Regelfall, die je nach digitalem System auf 2 bis 4 Termine reduziert werden können.

Nachteil der digitalen Herstellung: Die Einprobe und infolgedessen jegliche Korrekturmöglichkeiten gehen bei zwei Sitzungen verloren. Dieses ist ein Manko bei ästhetisch anspruchsvolleren und anatomisch schwierigen Patienten.

Nach dem Verfahren

Der Zustand der Prothese und des Prothesenlagers (Hart- und Weichgewebe, auf dem die Prothese im Mund gelagert ist), das einer ständigen Veränderung unterliegen kann, sollte in halbjährlichen Intervallen kontrolliert werden. Durch eine rechtzeitige Unterfütterung der Prothese kann Schäden am Gewebe (z. B. Druckstellen oder Knochenabbau), aber auch Schäden an der Prothese (z. B. Ermüdungsrisse oder Prothesenbruch), vorgebeugt werden.

Mögliche Komplikationen

Aus der Vielzahl der zu beachtenden Parameter und Arbeitsschritte können sich Passformmängel ergeben, die im einfachsten Fall zur Wiederholung eines Zwischenschrittes, im Extremfall zur Neuanfertigung der Prothese führen können.

Einer möglichen Unzufriedenheit des Patienten mit der Ästhetik der neuen Prothese kann man nur zuvorkommen, indem man ihn, wie bereits erwähnt, bei der Farb- und Formauswahl intensiv mit einbezieht, sich die Auswahl auch gegenzeichnen lässt und hinsichtlich der Einschränkungen, die der Funktion geschuldet sein können, im Vorfeld Aufklärungsarbeit leistet.

Eine häufige Komplikation, die nicht durch fehlerhafte Funktion, sondern durch fehlerhafte Handhabung bei der Prothesenhygiene bedingt ist, stellt der vorzeitige Prothesenbruch dar. Dem Patienten sollte deshalb nahe gelegt werden, vor dem Reinigen der Prothese Wasser ins Handwaschbecken einzulassen, damit diese, falls sie beim Reinigen aus der Hand fällt, sanft im Wasser landet.

Literatur

1. Ludwig P & Niedermeier W. (2002). Checkliste Prothetik (1. Aufl.). Thieme Verlag.
2. Gründler H, Stüttgen U: Grundwissen für Zahntechniker: Die Totalprothese. Verlag Neuer Merkur GmbH 2005
3. Koeck B (Hrsg): Praxis der Zahnheilkunde: Totalprothesen. Elsevier, Urban & Fischer Verlag 2005
4. Gernet W, Biffar R, Schwenzer N, Ehrenfeld M & Beuer F. (2017). Zahnärztliche Prothetik (5. Auflage). Thieme Verlag.
5. Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.
6. Kern M, Wolfart S, Heydecke G, Witkowski S & Türp JC. (2022). Curriculum Prothetik Bände 1-3 (5. Auflage). Quintessenz Verlag.