Kombinierter Zahnersatz

Bei kombiniertem Zahnersatz (Synonyme: kombiniert festsitzend-abnehmbarer Zahnersatz, kombiniert festsitzend-herausnehmbarer Zahnersatz) handelt es sich um herausnehmbare Prothesen, die mit fest sitzenden Verankerungselementen an verbliebenen Zähnen oder Implantaten sicheren Halt finden.

Einfache Teilprothesen werden lediglich mithilfe sichtbarer Klammern am Restgebiss befestigt. Wenngleich die Funktion dadurch ausreichend wiederhergestellt wird, kann dennoch die Ästhetik stark beeinträchtigt sein. Außerdem erleichtern die Klammerkonstruktionen die Anlagerung von Biofilm (bakteriellem Belag), können somit ein erhöhtes Kariesrisiko nach sich ziehen. Ferner können die Klammern, die im Bereich der Zahnhälse positioniert sind, diese im Laufe der Zeit durch Reibung während des Kauens und Sprechens schädigen.

Vorteile

Wird eine Teilprothese jedoch durch festsitzende Verankerungselemente am Restgebiss befestigt, führt dies zu einer deutlichen Verbesserung des Prothesenhalts sowie der Sicherheit beim Sprechen und Essen. Zudem kann kombinierter Zahnersatz auf Klammern im sichtbaren Bereich verzichten und erfüllt dadurch auch hohe Anforderungen an die Ästhetik. Ferner kann kombinierter Zahnersatz durch seinen definierten Halt und die dadurch bewirkte sekundäre Verblockung des Restgebisses zu dessen Stabilisierung führen.

Definitionen

In kombiniertem Zahnersatz werden die unterschiedlichsten Verankerungssysteme verwendet. Ihnen gemeinsam ist jeweils ein Primärteil, das auf dem Pfeilerzahn befestigt ist, der hierfür überkront werden muss, und ein präzise darauf abgestimmtes Sekundärteil, das in die Prothese eingearbeitet ist.

1. Geschiebe – starre Halteelemente, deren Haltewirkung auf Friktion (Haftreibung zwischen parallelen Wänden) beruht. Sie bestehen aus einer Matrize (umschließendes Teil) und einer Patrize (umschlossenes Teil), die zueinander formanalog sind und nur eine definierte Einschubrichtung für den Zahnersatz zulassen. Die Matrize wird in die Krone des Pfeilerzahnes eingearbeitet. Fabriktechnisch hergestellte Elemente sind Präzisionsgeschiebe aus angussfähiger Legierung. Individuell hergestellte Geschiebe bezeichnet man als Semipräzisionsgeschiebe. Dazu zählen auch die sogenannten Teilhülsengeschiebe, die mittels Paralleltechnik gefräst werden und deren Primärteil nur teilweise vom Sekundärteil umfasst wird. Auf diese Weise kann die Labialseite (Lippenseite) einer Pfeilerkrone ästhetisch zahnfarben verblendet werden.

2. Teleskopkronen – sind Doppelkronen bzw. sogenannte Hülsengeschiebe, bestehend aus einer Primärkrone (Synonym: Primärteleskop) zur Zementierung auf dem Pfeilerzahn und einer Sekundärkrone (Synonym: Sekundärteleskop), die in die Prothese eingearbeitet ist. Teleskopkronen halten durch Friktion, der aus parallelwandig gefrästen Wänden resultierenden Haftreibung.

3. Konuskronen – sind ebenfalls Doppelkronen bzw. Hülsengeschiebe, deren Primär- und Sekundärkrone jedoch konisch zueinander gearbeitete Flächen haben, wodurch sich Haftreibung im Sinne einer Verkeilung ergibt.

4. Stege – sind Metallstäbe, die die Kronen von Pfeilerzähnen miteinander verblocken. Sie haben runden, eckigen oder ovalen Querschnitt und stellen das Primärteil dar, welches durch ein in die Prothese eingearbeitetes Sekundärteil, den "Reiter",  zum Steggeschiebe ergänzt wird.

5. Druckknopfanker – dem bekannten Prinzip folgend, besteht das Verankerungselement aus einem Kugelknopf und einer darauf einschnappenden Hülse. Die Matrize des Systems befindet sich an der Krone des Pfeilerzahns oder in einem Steg, die Patrize in der Prothese. Der Halt kommt durch sogenannte Klemmung (Presspassung) zustande. Umgekehrt positioniert wird ein Druckknopfanker auf Implantaten oder auf Wurzelkappen: hier sitzt der Kugelknopf als Patrize auf dem Pfeiler, darauf schnappt die in der Prothese befindliche Matrize ein.

6. Riegel – eine schlossähnliche Befestigung der Teilprothese, zusätzlich zu anderen Verankerungselementen. Die Prothese kann nur herausgenommen werden, wenn der Riegel vom Patienten gelöst wird. Das Öffnen verlangt gute manuelle Geschicklichkeit.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Kombinierter Zahnersatz wird zur Versorgung eines teilbezahnten Kiefers geplant, in dem nicht mehr ausreichend Zähne für eine festsitzende Brückenversorgung vorhanden sind. Die ausgewählten Verankerungselemente sind wiederum abhängig von der individuellen Situation:

1. Geschiebe  – Kronen mit ein- oder angearbeiteten Geschieben sind labial (auf der Lippenseite) zahnfarben verblendet, tragen nach labial weniger auf als Teleskopkronen und weisen weniger Friktion (Reibung) als diese auf.
2. Doppelkronen/Teleskopkronen – Parodontalbefund (Zahnbettbefund) lässt Kaubelastung zu, manuelle Geschicklichkeit des Patienten gegeben, symmetrische Pfeilerverteilung möglich, stärkere Friktion als Geschiebe
3. Doppelkronen/Konuskronen – Parodontalbefund lässt Kaubelastung zu, manuelle Geschicklichkeit eingeschränkt
4. Stege – geringer Restzahnbestand im Frontzahnbereich, z. B. zwei seitliche Schneidezähne oder zwei Eckzähne
5. Druckknopfanker – Prothesenstabilisierung bei geringem Restzahnbestand an wurzelbehandelten Zähnen oder auf Implantaten
6. Riegel – wenn die anderen Verankerungselemente nicht genügend Retention (Halt) verschaffen können, z. B.  bei kurzen klinischen Kronen mit wenig Haftreibung

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Parodontal insuffiziente Zähne (mit mangelnder Belastbarkeit des Zahnhalteapparats, z. B. bedingt durch Lockerung und/oder Knochenabbau)
• Unverträglichkeit gegen Polymethylmethacrylat (Prothesenkunststoff)

Vor dem Verfahren

Vor der Planung und Versorgung mit kombiniertem Zahnersatz werden die Erwartungen des Patienten an den neuen Zahnersatz abgeklärt. Der Patient wird über alternative Behandlungsmethoden, wie z. B. der einer einfachen Modellgussprothese beraten. Als Behandlungsalternative wird auch das Setzen von Implantaten zur Vermeidung einer Prothese angesprochen.

Durch den festen Halt, den die Prothese über einige Verankerungselemente am Restgebiss erhält, kann das Handling für Patienten mit motorischen Einschränkungen oder auch mit eingeschränktem Sehvermögen erschwert sein. Dies muss bei der Auswahl der Verankerungstechnik berücksichtigt werden.

Das Gebiss wird klinisch und röntgenologisch auf Symptomfreiheit und apikale Entzündungszeichen (an der Wurzelspitze) hin abgeklärt. Eventuell notwendige Wurzelfüllungen an zu überkronenden Zähnen müssen zuvor erfolgreich abgeschlossen sein.

Das Verfahren

Das Verfahren gliedert sich in etliche Behandlungsschritte, die wechselweise zwischen der Zahnarztpraxis (im Folgenden "ZA") und dem zahntechnischen Labor (im Folgenden "LAB") erfolgen.

I. Situationsabformung (ZA)

Die Abformungen der Kiefer werden mit genormten Abformlöffeln in der Regel mit Alginatabformmasse genommen.

II. Situationsmodelle (LAB)

werden durch Ausgießen der Alginatabformungen mit Gips hergestellt und dienen zur

• Orientierung über die anatomischen Verhältnisse der Kiefer,
• Darstellung des Gegenkiefers, sofern nur ein Kiefer prothetisch versorgt werden soll und
  
• Herstellung sogenannter individueller Abformlöffel aus Kunststoff, die den individuellen anatomischen Besonderheiten der Kiefer gerecht werden.

III. Kronenpräparation (ZA)

• Die mit Kronen zu versorgenden Zähne werden unter Lokalanästhesie (örtlicher Betäubung) mit rotierenden Instrumenten so konturiert, dass keine unter sich gehenden Stellen das spätere Aufsetzen der Krone stören. Der spätere Kronenrand wird knapp unter das Niveau des Gingivarandes (des Zahnfleischrandes) präpariert.
• Präparationsabformung – beispielsweise mit additionsvernetzender Silikonmasse
• Gesichtsbogenanlage – dient der Übertragung der Lage des Oberkiefers in einen sogenannten Artikulator, in dem die Prothese angefertigt wird
• Versorgung der präparierten Zähne mit provisorischen Kronen

IV. Herstellung der Primärteile (LAB)

• Herstellen eines Präparationsmodells aus Spezialgips auf Basis der Präparationsabformung
• Anfertigen einer Doppelkrone (Metall- oder Keramik): als Teleskopkrone muss diese exakt parallelwandig gefräst und hochglanzpoliert sein und darf keine unter sich gehenden Stellen aufweisen.
• Alternativ werden Verankerungselemente wie Geschiebe, Stege oder Druckknöpfe in die Krone eingearbeitet.
• Herstellen des individuellen Abformlöffels
• Anfertigen von Bissschablonen aus Kunststoff: Darauf aufgeschmolzene Wachswälle simulieren den künftigen Zahnbogen und orientieren sich zunächst an Mittelwerten.
• Anfertigen von Registrierschablonen zur Bestimmung des Bisslage (ZA)

V.  Funktionsabformung (ZA)

• Vor der Abformung mithilfe des angefertigten individuellen Löffels werden dessen Ränder korrigiert, sei es durch Kürzen des Materials mit der Kunststofffräse, sei es durch Auftragen mit zusätzlichem thermoplastischen Material: Das zunächst erwärmte Material wird in weichem Zustand auf den Löffel aufgebracht und erhärtet langsam im Mund, während der Patient Funktionsbewegungen (spezielle Bewegungen mit der mimischen Muskulatur und der Zunge) ausführt.
• Funktionsabformung: Nach Positionierung des mit Abformmasse beschichteten Löffels im Mund führt der Patient bestimmte Funktionsbewegungen aus, um die Ränder funktionsgerecht auszuformen. Ziel der funktionellen Randgestaltung ist, dass sich die Randbereiche der neuen Prothese störungsfrei, gleichzeitig aber das Weichgewebe leicht verdrängend und dadurch gut abdichtend in das Vestibulum (Raum zwischen Kieferkamm und Lippen bzw. Wangen) und, sofern ein Unterkiefer versorgt wird, in den Sublingualbereich (Unterzungenbereich) einlagern.
• Fixation der Primärteile: Vor der Funktionsabformung werden die Primärteile auf die präparierten Zähne gesetzt. Sie verbleiben nach der Abformung im Abformmaterial und werden so auf das nächste Arbeitsmodell des Labors übertragen.

VI. Trimmen der Wachswälle (ZA)

Die Wachswälle der Bissschablonen werden individualisiert und dreidimensional ausgerichtet:

• In der Frontalansicht muss die künftige Okklusionsebene (Kauebene; Ebene, auf der die Zähne des Ober- und Unterkiefers zusammentreffen) parallel zur Bipupillarlinie (Verbindungslinie zwischen den Pupillen) liegen und
• sich in Höhe des Lippenschlusses befinden.
• In der Seitenansicht muss die Kauebene eine Parallele zur Camperschen Ebene (Bezugsebene am knöchernen Schädel: Verbindungsebene zwischen Spina nasalis anterior (der am weitesten vorn (anterior) gelegene Punkt des Oberkiefers (Maxilla)) und Porus acusticus externus/äußeren Ohröffnung) bilden.
• Die Höhe des einzelnen bzw. beider Wachswälle ist so zu gestalten, dass der Patient eine sogenannte Ruheschwebe von 2 bis 3 mm hat: bei entspannter Kaumuskulatur dürfen sich die Zähne nicht berühren.
• Die Mittellinie wird in Anlehnung an die Mittellinie der Nase angezeichnet.
• Die Eckzahnlinien werden in Anlehnung an die Nasenbreite angezeichnet.
• Der obere Wachswall sollte bei leicht geöffnetem Mund und entspannter Oberlippe unterhalb der Oberlippe noch etwas zu sehen sein.
• Die Lachlinie ist eine Orientierung für die künftige Grenze zwischen Zähnen und Gingiva (Zahnfleisch).

VII. Kieferrelationsbestimmung (ZA)

In derselben Behandlungssitzung wird ein intraorales ("innerhalb der Mundhöhle") Stützstiftregistrat erstellt, um den vertikalen Abstand der Kiefer sowie deren sagittale („von vorn nach hinten verlaufend“) Lagebeziehung zueinander durch Verschlüsselung der oberen mit der unteren Registrierschablone ins Labor übertragen zu können. Außerdem erfolgt eine arbiträre Scharnierachsbestimmung*, deren Lage mithilfe eines sogenannten Gesichtsbogens ebenfalls ins Labor übertragen wird. Zur noch genaueren Individualisierung ist eine Aufzeichnung der sagittalen Kondylenbahn (Aufzeichnung des Bewegungsablaufes im Kiefergelenk bei der Öffnungsbewegung) möglich.
*Geschätzte Achsverbindung zwischen den Kiefergelenken, die man durch ihre Lage zum Porus acusticus externus (äußere Ohröffnung) bestimmt

VIII. Auswahl der Frontzähne (ZA/LAB)

Farbe und Form der künftigen, fabriktechnisch hergestellten Frontzähne sollte auf jeden Fall in Zusammenarbeit mit dem Patienten ausgewählt werden, denn diesem wird es ansonsten schwerfallen, eine Prothese zu akzeptieren, deren Ästhetik sich nicht mit seinen Vorstellungen deckt. Länge und Breite der Zähne müssen sich dabei an den zuvor ermittelten Parametern wie Mittellinie, Lachlinie und Eckzahnlinie orientieren.

IX. Herstellung der Sekundärteile und Wachsaufstellung (LAB)

• Herstellung bzw. Anpassung vorgefertigter Sekundärteile auf den Primärteilen – Werden die Sekundärteile von Doppelkronen im Gussverfahren hergestellt, erfolgt zunächst ihre Modellation in Wachs, danach die Umsetzung in eine gegossene Sekundärkrone, die mit der Modellgussbasis verlötet wird. Alternativ kann eine Sekundärkrone mittels der Galvanotechnik formtreu durch direktes galvanisches Abscheiden einer Goldschicht auf die Primärkrone hergestellt und anschließend mit einem speziellen Kompositkleber (Kunststoff) in die Basis montiert werden. – Die zahnfarbene Verblendung der Sekundärkrone wird aus Kunststoff geschichtet.
• Stege, Knopfanker und Geschiebe sind vorgefertigte, präzise aufeinander abgestimmte Matrizen-Patrizensysteme, deren Sekundärteile in das Modellgussgerüst eingearbeitet werden.
• Aufstellen der Prothesenzähne auf dem Modellgussgerüst in Wachs, wobei der Zahnbogenverlauf dem des individualisierten Wachswalles entspricht

X. Wachseinprobe (ZA)

Am Patienten erfolgt nun eine Einprobe der Wachsaufstellung. Da die Prothesenzähne auf einer Wachsbasis stehen, können noch Stellungskorrekturen vorgenommen werden.

XI. Fertigstellung  (LAB)

Nachdem ZA und Patient die endgültige Position der Front- und Seitenzähne ermittelt haben, wird die Prothese fertiggestellt. Bei dem Prothesenmaterial handelt es sich um PMMA-Kunststoff (Polymethylmethacrylat). Die Prothesenherstellung erfolgt unter Druck und Erwärmung, um einen möglichst hohen Polymerisationsgrad bzw. einen möglichst geringen Restmonomergehalt (Monomer: Einzelbestandteile, aus denen durch chemische Zusammenlagerung größere makromolekulare Verbindungen, die Polymere, entstehen) zu erzielen.

XII. Eingliederung (ZA)

• Der fertig gestellte kombinierte Zahnersatz wird dem Patienten einprobiert, wobei Korrekturen an Rändern und Okklusion (Schlussbiss und Kaubewegungen) erforderlich sein können.
• Befestigen der Primärteile – Die Prothesenbasis (Unterseite) und Innenseite der Sekundärteile werden zur Isolation gegen den Befestigungszement dünn mit Vaseline beschichtet. Die präparierten Zähne werden gereinigt und trocken gelegt, die Primärteile innen dünn z. B. mit Zinkphosphatzement ausgestrichen und anschließend unter Druck auf die Zähne gesetzt. Ausgepresste Zementüberschüsse werden sofort mit Schaumstoffpellets entfernt. Die Prothese wird noch während der Abbindephase des Zements über die Primärteile in den Mund gesetzt.
• Nach der Abbindezeit des Zements wird die Prothese herausgenommen und auf Zementreste kontrolliert. Das erste Herausnehmen kann auch mit einigen Stunden Abstand bei einem zusätzlichen Termin erfolgen.
• Der Patient erhält Pflegeempfehlungen für den neuen Zahnersatz.
• Das Einsetzen und Herausnehmen der Prothese wird mit dem Patienten eingeübt.

XIII. Nachkontrolle (ZA)

Der Patient erhält einen kurzfristigen Termin zur Kontrolle möglicher Druckstellen, sowie die Empfehlung zur regelmäßigen Wiedervorstellung im empfohlenen Intervall, das sich am Zustand der Mundgesundheit orientiert.

Nach dem Verfahren

Der Zustand der überkronten Zähne, der Prothese und des Prothesenlagers (Gewebe, auf dem die Prothese im Mund gelagert ist), das einer allmählichen Veränderung unterliegt, sollte in halbjährlichen Intervallen kontrolliert werden. Durch eine rechtzeitige Unterfütterung der Prothese können Schäden am Gewebe (z. B. Druckstellen oder Knochenabbau), aber auch eine Überlastung der Zähne und Schäden an der Prothese (z. B. Ermüdungsrisse oder Prothesenbruch), minimiert werden.

Mögliche Komplikationen

• Druckstellen
• Durch mangelnde Zahnpflege bedingter vorzeitiger Verlust der überkronten Zähne
• Vorzeitiger Prothesenbruch – der Patienten erhält die Empfehlung, vor dem Reinigen der Prothese ein Handtuch ins Handwaschbecken zu legen oder Wasser einzulassen, damit diese sanft landet, wenn sie beim Reinigen aus der Hand fällt.

Literatur

1. Heydecke G: Einführung in die Geschiebe- (kombinierte) Prothetik. Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
2. Ludwig P & Niedermeier W. (2002). Checkliste Prothetik (1. Aufl.). Thieme Verlag.
3. Setz J, Diedrichs G: Galvanotechnik zur Herstellung von Zahnersatz. Leitlinie der DGZMK (Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde) 2002
4. Reitemeier B, Schwenzer N, Ehrenfeld M: Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Einführung in die Zahnmedizin. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2006: 240-242
5. Gernet W, Biffar R, Schwenzer N, Ehrenfeld M & Beuer F. (2017). Zahnärztliche Prothetik (5. Auflage). Thieme Verlag.
6. Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.
7. Kern M, Wolfart S, Heydecke G, Witkowski S & Türp JC. (2022). Curriculum Prothetik Bände 1-3 (5. Auflage). Quintessenz Verlag.