Festsitzende Brücke

Eine Brücke dient der Versorgung einer Zahnlücke. Um eine festsitzende Brücke zum Ersatz eines oder mehrerer Zähne zementieren zu können, müssen die als Brückenpfeiler vorgesehenen Zähne zur Aufnahme einer Krone oder Teilkrone präpariert (beschliffen) werden. Die Pfeilerzähne müssen in der Ausrichtung ihrer Längsachse weitgehend übereinstimmen.

Eine festsitzende Brücke besteht prinzipiell aus mindestens zwei Pfeilerzähnen (Brückenankern) und einem oder mehreren Zwischengliedern (Brückengliedern) im Bereich der zu ersetzenden Zähne. Die Zwischenglieder werden nach hygienefähigen Kriterien in der Regel als sogenannte Tangentialglieder (mit konvexer oder eiförmiger Basisfläche) gestaltet, wobei im sichtbaren Bereich Kompromisse zugunsten der Ästhetik und Phonetik gegangen werden.

Eine Brücke findet ihre Abstützung ausschließlich auf Zähnen oder Implantaten. Hierin unterscheidet sie sich von einer Teilprothese oder kombiniertem Zahnersatz, die sowohl zahn- als auch schleimhautgetragen konstruiert sind. Eine Vollprothese hingegen muss vollständig auf eine zahngetragene Abstützung verzichten: Die Kaulast wird hier ausschließlich auf die Mundschleimhaut übertragen.

Da die Zähne häufig durch Karies (Zahnfäule) vorgeschädigt sind, werden sie in der Regel für die Aufnahme einer Brücke zirkulär präpariert (rundum beschliffen), sodass die labortechnisch gefertigten Vollkronen – vergleichbar einem Fingerhut – aufgesetzt werden können. Bei weniger ausgeprägten Zahndefekten können auch Teilkronen als Brückenpfeiler dienen.

Konstruktionsprinzipien

• Da die Kaukraft, welche auf die Zwischenglieder einer Brücke einwirkt, auf die Pfeilerzähne übertragen wird, sollte die im Knochen verankerte Wurzeloberfläche der Pfeilerzähne mindestens der Oberfläche entsprechen, mit der die zu ersetzenden Zähne ehemals verankert waren.
• Fest sitzende Brückenversorgungen werden nicht nur auf natürlichen Zähnen angefertigt, sondern auch auf Implantaten. Sind die Brückenpfeiler aus natürlichen Zähnen und Implantaten kombiniert, spricht man von Verbundbrücken.
• Während einspannige Brücken lediglich der Versorgung einer Lücke dienen, die durch den Verlust eines oder mehrerer unmittelbar nebeneinander stehender Zähne verursacht ist, überbrücken mehrspannige Brücken zwei oder mehr Lücken zwischen mehreren Zähnen.
• Bei der konventionellen Konstruktion einer festsitzenden Brücke, bei der ein Brückenglied zwischen zwei Pfeilern hängt, handelt es sich um eine Endpfeilerbrücke. Davon zu unterscheiden sind sogenannte Extensionsbrücken (Freiendbrücken, Anhängerbrücken). Diese werden sowohl zur Versorgung zahnbegrenzter Lücken als auch bei Freiendsituationen angefertigt, wobei ein Brückenglied an zwei miteinander verblockte (verbundene) Kronen angehängt wird. Aufgrund der ungünstigeren Statik wegen der starken einwirkenden Hebelkraft darf der Anhänger nur eine kurze Distanz im Zahnbogen, eine Prämolarenbreite (Breite eines kleinen vorderen Backenzahns), überbrücken.

Befestigungsmöglichkeiten

• Konventionelle Befestigung – Der dauerhafte Verbund zwischen Brückenmaterial und Brückenpfeilern wird mittels eines konventionellen eines Zements (z. B. Zinkphosphat-, Glasionomer- oder Carboxylatzement) geschaffen. Dabei dient der Zement als solcher nur dem Füllen der möglichst dünn zu haltenden Zementfuge. Den eigentlichen Halt bekommt die Brücke durch sogenannte Friktion (Passung durch Haftreibung zwischen parallelen Wänden).  – Neben metallenen Brückengerüsten können auch Oxidkeramiken grundsätzlich konventionell befestigt werden.
• Adhäsive Befestigung – Nach Konditionierung (chemischer Vorbehandlung) der zu verbindenden Flächen, also der präparierten Zähne und der Kroneninnenflächen, wird mittels chemisch härtender Komposite (Kunststoffe) ein mikromechanischer Verbund generiert und dadurch die Retention (mechanischer Halt) der Kronen auf den Pfeilerzähnen erhöht. – Keramische Materialien werden häufig mit der aufwändigeren Adhäsivtechnik zementiert.

Materialien

• Vollgussbrücke aus Edelmetalllegierungen oder edelmetallfreien Legierung (EMF, NEM) – z. B. im Seitenzahnbereich zur Versorgung einer Molarenlücke (durch Fehlen eines hinteren Backenzahns verursachte Lücke)
• Kunststoffverblendbrücke – Ein Metallgerüst erhält im sichtbaren Bereich eine zahnfarbene Kunststoffbeschichtung. Da die Kunststoffverblendung der limitierende Faktor für die Lebenszeit der Konstruktion ist, wird nur in Ausnahmefällen auf diese Verblendungsvariante zurückgegriffen.
• Keramikverblendbrücke – Metallgerüst mit Keramikverblendung
• Vollkeramikbrücke – z. B. aus Zirkoniumdioxid, aus Aluminiumoxid oder Lithiumdisilikat
• Klebebrücke – adhäsiv befestigtes Metall- oder Keramikgerüst mit Verblendung

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die Indikation zur Anfertigung einer Brücke stellt sich aus folgenden Gründen:

• Zum Ersatz fehlender Zähne – Lückenschluss
• Zum Verhindern von Zahnwanderungen – Kippen in die Lücke, Elongation des Antagonisten (Herauswachsen eines Zahnes im Gegenkiefer aus seinem Knochenfach)
• Zur Wiederherstellung der Phonetik (Lautbildung)
• Zur Wiederherstellung der Ästhetik
• Zur Wiederherstellung der Kaufunktion
• Zum Erhalt der Stützzonen (die Seitenzahnbereiche stützen Ober- und Unterkiefer gegeneinander ab und bewahren so die Bisshöhe) und Wiederherstellung der Okklusion (Kauschluss und Kaubewegungen)
• Als Suprakonstruktion auf Implantaten
• Auf Pfeilerzähnen mit weitgehend übereinstimmender Achsausrichtung

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Absolute Kontraindikationen

• Starke Schädigung des Parodonts (des Zahnhalteapparats) und somit Lockerung
• Apikale Osteolyse (entzündlich bedingter Knochenauflösung um die Wurzelspitze)
• Große, bogenförmige Brückenspannen – z. B. bei Fehlen aller oberen Frontzähne; gegebenenfalls Pfeilervermehrung mit Implantaten
• Ungenügende Anzahl oder Verteilung von Pfeilerzähnen –  gegebenenfalls Pfeilervermehrung mit Implantaten
• Verlust von mehr als drei aufeinander folgenden Zähnen und nicht durch Zahnwanderung eingeengter Lücke – eine Ausnahme stellt der Verlust von vier Schneidezähnen dar, sofern der Verlauf des Zahnbogens nicht bogenförmig ist.
• Defekte des zahnlosen Alveolarknochens – z. B. nach Verletzungen oder Operationen wie Deckung einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte: Können die schleimhautnahen Brückenflächen nicht hygienisch gestaltet werden, sodass mit chronischen Entzündungen zu rechnen ist, sollte die Hygienefähigkeit durch eine herausnehmbare Konstruktion ermöglicht werden.

Relative Kontraindikationen

• Kariesfreie, die Lücke begrenzende Zähne – Hier sollte alternativ die Versorgung der Lücke mit einem Implantat oder, insbesondere bei Jugendlichen, mit einer Klebebrücke erwogen werden.
• Zustand nach Wurzelspitzenresektion – Eine chirurgisch bedingte Verkürzung der Wurzel kann zu einer ungünstigen Kronen-Wurzel-Relation führen.
• Kurze klinische Kronen – Aus Gründen der mechanischen Retention (des Kronenhalts) auf dem präparierten Zahn muss dieser bei Präparationswinkeln von 3° bis 6° mindestens 3 mm hoch sein, bei Winkeln zwischen 6° und 15° sind mindestens 5 mm erforderlich. Können diese Mindestmaße nicht umgesetzt werden, muss eine chirurgische Zahnverlängerung in Betracht gezogen werden. Ein adhäsives Befestigungsverfahren ist zur Verbesserung der Retention (Halt der Krone auf dem Zahn) vorzuziehen.
• Unzureichende Mundhygiene – Sekundärkaries im Kronenrandbereich stellt den Langzeiterfolg einer Brückenversorgung infrage.
• Erschwerter Zugang bei der Präparation – Eine eingeschränkte Mundöffnung z. B. kann das Ansetzen der rotierenden Instrumente zum Beschleifen eines Pfeilerzahns im richtigen Winkel erschweren oder ganz unmöglich machen.
• Gesetz nach Ante – Wurzeloberflächen der Pfeilerzähne liegen im Vergleich zu den Wurzeloberflächen der zu ersetzenden Zähne unter 50 % – hier die Versorgung mit einer fest sitzenden Brücke zwar noch möglich, es ist aber mit einer kürzeren Verweildauer der Brücke zu rechnen.
• Unverträglichkeit gegen Bestandteile einer Metalllegierung – Ausweichen auf verträgliche Alternativen ( z. B. hochgoldhaltige Legierung oder Keramik)
• Unverträglichkeit gegen Kunststoffe auf PMMA-Basis (Polymethylmethacrylat) – Ausweichen auf Brückenmaterial, das mit konventionellen Zementen befestigt werden kann

Vor dem Verfahren

Vor dem Verfahren muss sichergestellt sein, dass die zu überkronenden Pfeilerzähne klinisch und röntgenologisch gesund sind bzw. nach Sanierung durch konservierende, endodontische, chirurgische oder parodontaltherapeutische Maßnahmen (durch Kariesentfernung und Füllungstherapie, Wurzelkanalbehandlung, Wurzelspitzenresektion oder Behandlung von Zahnbetterkrankungen) ihre Belastbarkeit durch die geplante Brücke gegeben ist.

Das Verfahren

Das Verfahren zur Herstellung einer festsitzenden Brücke wird am Beispiel einer Vollgussbrücke erläutert. Auf darüber hinausgehende Verfahrensschritte bei festsitzenden Keramikverblendbrücken, Kunststoffverblendbrücken, Klebebrücken und im CAD/CAM-Verfahren hergestellten Konstruktionen sei hier lediglich verwiesen.

I. Erste Behandlungssitzung

• Abformung des Gegenkiefers und des Kiefers mit den künftigen Pfeilerzähnen für die spätere Provisorienherstellung
• Exkavation – Kariöse Zahnhartsubstanz wird entfernt, der Zahn ggf. mit Aufbaufüllungen versorgt, um pulpennahe Bereiche (in Zahnmarknähe) medikamentös zu versorgen (z. B. mit Calciumhydroxid-Präparaten, die die Neubildung von Zahnbein anregen) und um unter sich gehende Bereiche auszublocken 
• Präparation (Beschleifen) – Reduktion der Kronenhöhe um ca. 2 mm und zirkuläres Beschleifen der Glattflächen in einem nach koronal konvergierenden Winkel von etwa 6°. Der zirkuläre Abtrag muss etwa 1,2 mm betragen und endet am Gingivalrand oder leicht subgingival (unter Zahnfleischniveau) in Form einer Hohlkehle oder Stufe mit abgerundeter Innenkante.
• Einschubrichtung – Ein wichtiger Verfahrensschritt, der eine festsitzende Brückenkonstruktion erst ermöglicht, ist der Abgleich der Präparationswinkel der Pfeilerzähne. Um eine gemeinsame Einschubrichtung der späteren Kronen zu gewährleisten, muss gegebenenfalls geringfügig vom Ideal der 6°-Präparation abgewichen werden.
• Legen von Retraktionsfäden – Vor Abformung der Pfeilerzähne wird die umgebende Gingiva (Zahnfleisch) mit einem in den Sulcus (Zahnfleischtasche) eingebrachten Retraktionsfaden (von lat. retrahere: zurückziehen) vorübergehend verdrängt, um dadurch die Präparationsgrenze auf der Abformung darzustellen. Der Faden wird unmittelbar vor der Abdrucknahme entfernt.
• Präparationsabformung – z. B. Zweiphasenabformung mit A-Silikon (additionsvernetzendem Silikon) in Doppelpastentechnik: Eine höher visköse (zähflüssige) Paste übt Stempeldruck auf eine niedrig visköse Masse aus, die dadurch in die Zahnfleischtasche gepresst wird und den Präparationsrand detailgetreu abformt.
• Gesichtsbogenanlage – zur Übertragung der individuellen Scharnierachsposition (Achse durch die Kiefergelenke) in den Artikulator (zahntechnisches Gerät zur Imitierung der Kiefergelenksbewegungen)
• Bissnahme – z. B. aus Kunststoff oder Silikon; bringt Ober- und Unterkiefer in Lagebeziehung zueinander
• Provisorische Versorgung  – Die zu Beginn genommene Abformung wird im Bereich der Präparation mit chemisch härtendem Kunststoff gefüllt und in den Mund zurückgesetzt. In dem durch die Präparation entstandenen Hohlraum härtet der Kunststoff aus. Die provisorischen Kronen werden fein konturiert und mit provisorischem, leicht wieder zu entfernendem Zement (z. B. Zinkoxid-Eugenol-Zement) eingesetzt. Bei geplanter adhäsiver Befestigung muss ein eugenolfreier (nelkenölfreier) provisorischer Zement verwendet werden, da Eugenol die Abbindreaktion der Befestigungskomposite inhibiert (hemmt). – Die Gestaltung eines provisorischen Brückenglieds ist möglich und sinnvoll, um Zahnwanderungen bis zum Zementieren der definitiven Versorgung zu verhindern.

II. Zahntechnisches Labor

II.1. Ausgießen der Präparationsabformung mit Spezialgips

II.2. Herstellen des Arbeitsmodells (Gipsmodell, auf dem die Brücke hergestellt wird) – Das Modell wird gesockelt, die künftigen Arbeitsstümpfe mit Pins versehen, sodass sie nach dem Zersägen des Modells einzeln dem Sockel entnommen und wieder zurückgesetzt werden können.

II.3. Modellmontage im Artikulator – auf Basis der Gesichtsbogenanlage und der Bissnahme

IÍ.4. Wachsmodellation – Zunächst werden die Kronen, dann das Zwischenglied durch schichtweises Auftragen flüssigen Wachses nach anatomischen und funktionellen Gesichtspunkten geformt. An die fertige Wachsmodellation werden Gusskanäle aus Wachs angebracht.

II.5. Metallguss –  Die Wachsmodellation wird in ein Gussmuffel eingebettet. Im heißen Ofen wird das Wachs rückstandslos ausgebrannt, wodurch Hohlräume im Inneren der Einbettmasse entstehen. Über die Gusskanäle wird verflüssigtes Metall (Gold- oder Nichtedelmetalllegierung) im Schleuder- und Vakuumverfahren in die Hohlräume eingebracht. Nach dem Erkalten erfolgen das Ausbetten des Gussobjekts und anschließend das Ausarbeiten bis hin zur Hochglanzpolitur.

III. Zweite Behandlungssitzung

• Entfernen der provisorischen Versorgung und Reinigung der Pfeilerzähne z. B. mit Chlorhexidin
• Einprobe der Brücke unter Kontrolle der statischen und dynamischen Okklusion (Schlussbiss und Kaubewegungen) mit Hilfe verschieden farbiger Okklusionsfolien zur Markierung
• Kontrolle der Approximalkontakte – Kontaktpunkte zu den Nachbarzähnen müssen so stramm wie zwischen natürlichen Zähnen sein, dürfen aber kein Spannungsgefühl erzeugen
• Definitive Befestigung – Vor dem Zementieren (z. B. mit konventionellem Zinkphosphat- oder Carboxylatzement) werden die Pfeilerzähne getrocknet, jedoch nicht übertrocknet. Die Kronen werden dünn mit Zement ausgestrichen und unter langsam steigendem Anpressdruck auf die Zähne gesetzt, um die Zementfuge so dünn wie möglich zu gestalten.
• Abwarten der Abbindephase, wobei die Brücke kontrolliert in situ (in der korrekten Position) gehalten wird
• Entfernen aller Zementüberschüsse nach dem Abbinden
• Okklusionskontrolle

Nach dem Verfahren

• Recall (Nachsorgetermin) zeitnah zur erneuten Kontrolle
• Danach regelmäßige Recalls mit Auffrischen der Mundhygienefertigkeiten, um einen Verlust der Brücke durch Karies oder Parodontalerkrankungen (Zahnfäule oder Zahnbetterkrankungen) zu verhindern.

Mögliche Komplikationen

• Lösen der Zementfuge an einem Pfeilerzahn – insbesondere bei Extensionsbrücken
• Unzureichende Mundhygiene – dadurch Entstehung parodontaler Komplikationen oder von Randkaries entlang des Kronenrands
• Präparationsbedingte Pulpitis (Zahnmarkentzündung)
• Zahnsensibilitäten (Überempfindlichkeiten) durch adhäsive Befestigungstechnik bzw. -material
• Fraktur (Bruch)

Literatur

1. Ludwig P & Niedermeier W. (2002). Checkliste Prothetik (1. Aufl.). Thieme Verlag.
2. Schrenker H: Kompromisse und Grenzen in der Prothetik. Spitta Verlag 2003: 35, 49 ff
3. Zimmer S: Prophylaxe und Präventivmedizin. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2003: 131
4. Schwenzer N, Ehrenfeld M: Einführung in die Zahnmedizin. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2006: 200
5. Ehrenfeld M, Schwenzer N, Biffar R, Gernet W: Zahnärztliche Prothetik. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2007: 60 ff
6. Marxkors R: Lehrbuch der zahnärztlichen Propädeutik. Deutscher Ärzteverlag 2007: 76 ff, 223ff
7. Augthun M, Mundt T: Implantatprothetische Konzepte zur Ergänzung der verkürzten Zahnreihe. Wissenschaftliche Stellungnahme der DGZMK (Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. DZZ 63 (01) 2008
8. Ficnar T, Suwelack D: Strategische Pfeilervermehrung: aktuelle implantat-zahngetragene Versorgungskonzepte. ZMK Jg. 28 Ausgabe 11 (2012)
   
9. Gernet W, Biffar R, Schwenzer N, Ehrenfeld M & Beuer F. (2017). Zahnärztliche Prothetik (5. Auflage). Thieme Verlag.
10. Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.
11. Kern M, Wolfart S, Heydecke G, Witkowski S & Türp JC. (2022). Curriculum Prothetik Bände 1-3 (5. Auflage). Quintessenz Verlag.
    

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Festsitzender Zahnersatz für zahnbegrenzte Lücken. (AWMF-Registernummer: 083-003)