Brücken

Bei einer Brücke handelt es sich um von Zähnen oder Implantaten getragenen Zahnersatz. Sie dient der Versorgung einer oder mehrerer Zahnlücken. Natürliche Zähne müssen zur Befestigung einer Brücke zuvor präpariert (beschliffen) werden.

Da die zur Aufnahme einer Brücke vorgesehenen Zähne häufig durch Karies (Zahnfäule) vorgeschädigt sind, werden sie in der Regel zirkulär präpariert (rundum beschliffen), sodass die labortechnisch gefertigten Vollkronen – vergleichbar einem Fingerhut – aufgesetzt werden können. Bei weniger ausgeprägten Zahndefekten können Brückenpfeiler zur Aufnahme einer Teilkrone präpariert werden. Ferner dienen auch Implantate als Brückenpfeiler.

Eine Brücke findet ihre Abstützung ausschließlich auf Zähnen oder Implantaten. Hierin unterscheidet sie sich von einer Teilprothese oder kombiniertem Zahnersatz, die so konstruiert sind, dass die Kaulast sowohl auf die Zähne bzw. Implantate als auch auf die Mundschleimhaut übertragen wird. Eine Vollprothese zur Versorgung eines zahnlosen Kiefers hingegen muss vollständig auf eine zahngetragene Abstützung verzichten: die Kaulast wird hier ausschließlich auf die Mundschleimhaut und den darunter befindlichen Kieferknochen übertragen.

Eine Brücke besteht prinzipiell aus mindestens zwei Pfeilerzähnen (Brückenankern) und einem oder mehreren Zwischengliedern (Brückengliedern) im Bereich der zu ersetzenden Zähne. Die Zwischenglieder werden nach hygienefähigen Kriterien gestaltet, wobei im sichtbaren Bereich Kompromisse zugunsten der Ästhetik eingegangen werden. Eine abnehmbare Brücke umfasst darüber hinaus noch Verbindungselemente, die das Herausnehmen und den Halt der Brücke erst ermöglichen.

Während einspannige Brücken lediglich der Versorgung einer Lücke dienen, die durch den Verlust eines oder mehrerer unmittelbar nebeneinander stehender Zähne verursacht ist, überbrücken mehrspannige Brücken zwei oder mehr Lücken zwischen mehreren Zähnen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die Indikation zur Anfertigung einer Brücke stellt sich aus folgenden Gründen:

• Zum Ersatz fehlender Zähne – Lückenschluss
• Zum Verhindern von Zahnwanderungen – Kippen in die Lücke, Elongation des Antagonisten (Herauswachsen eines Zahnes im Gegenkiefer aus seinem Knochenfach)
• Zur Wiederherstellung der Phonetik (Lautbildung)
• Zur Wiederherstellung der Ästhetik
• Zur Wiederherstellung der Kaufunktion
• Zum Erhalt der Stützzonen (die Seitenzahnbereiche stützen Ober- und Unterkiefer gegeneinander ab und bewahren so die Bisshöhe) und Wiederherstellung der Okklusion (Kauschluss und Kaubewegungen)
• Als Suprakonstruktion auf Implantaten
• Die im Alveolarknochen verankerten Wurzeloberflächen der Pfeilerzähne müssen mindestens 50 % der Wurzeloberflächen der zu ersetzenden Zähne betragen

Ferner liegt bei der Entscheidung für eine geteilte Brücke eine der folgenden Voraussetzungen vor:

• Disparallele Pfeiler – zum Ausgleich unterschiedlicher Einschubrichtungen natürlicher Zähne
• Disparallele Pfeiler – zum Ausgleich unterschiedlicher Einschubrichtungen von Verbundbrücken (Brücken zwischen natürlichen Zähnen und Implantaten)
• Disparallele Implantatpfeiler
• Pfeilerzähne mit reduzierter Retention (mit schlechterem Halt der zementierten Krone aufgrund einer kurzen Krone oder des Präparationswinkels)
• Zur Verbindung mehrerer kleiner Einheiten unterschiedlicher Einschubrichtung bei mehrspannigen Brücken
• Zum Ausgleich der physiologischen Unterkieferbeweglichkeit oder unterschiedlicher Pfeilerbeweglichkeiten – Stressbreaker-Geschiebe

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Absolute Kontraindikationen

• Ungeeignete Pfeilerzähne – z. B. bei starker Schädigung des Parodonts (des Zahnhalteapparats) und somit Lockerung oder bei apikaler Osteolyse (entzündlich bedingter Knochenauflösung "zahnwurzelwärts")
• Große, bogenförmige Brückenspannen – z. B. wenn alle oberen Frontzähne fehlen
• Ungenügende Anzahl oder ungünstige Verteilung von Pfeilerzähnen – Durch Pfeilervermehrung mittels Implantaten kann gegebenenfalls dennoch eine fest sitzende Brücke anstelle einer herausnehmbaren Versorgung geplant werden.
• Verlust von mehr als drei aufeinander folgenden Zähnen und nicht durch Zahnwanderung eingeengter Lücke – eine Ausnahme stellt der Verlust von vier Schneidezähnen dar, sofern der Verlauf des Zahnbogens nicht bogenförmig ist.

In Abhängigkeit von der Verteilung und Anzahl der Pfeilerzähne muss entschieden werden, ob eine fest sitzende Brücke möglich oder eine abnehmbare Versorgung zu planen ist. Gegebenenfalls kann eine Pfeilervermehrung durch Implantatinsertion (chirurgisches Setzen eines oder mehrere Implantate) erfolgen und dadurch eine fest sitzende Planung ermöglicht werden.

Relative Kontraindikationen

• Kariesfreie, die Lücke begrenzende Zähne – Hier sollte alternativ die Versorgung der Lücke mit einem Implantat oder, insbesondere bei Jugendlichen, mit einer Klebebrücke (Adhäsivbrücke) erwogen werden.
• Zustand nach Wurzelspitzenresektion – Eine chirurgisch bedingte Verkürzung der Wurzel kann zu einer ungünstigen Kronen-Wurzel-Relation führen.
• Kurze klinische Kronen – Aus Gründen der mechanischen Retention (des Kronenhalts) auf dem präparierten Zahn muss dieser bei Präparationswinkeln von 3° bis 6° mindestens 3 mm hoch sein, bei Winkeln zwischen 6° und 15° sind mindestens 5 mm erforderlich. Können diese Mindestmaße nicht umgesetzt werden, muss eine chirurgische Zahnverlängerung in Betracht gezogen werden. Eine adhäsive Befestigung ist zur Verbesserung der Retention (Halt der Krone auf dem Zahn) vorzuziehen.
• Unzureichende Mundhygiene – Sekundärkaries im Kronenrandbereich stellt den Langzeiterfolg einer Brückenversorgung infrage.
• Erschwerter Zugang bei der Präparation – Eine eingeschränkte Mundöffnung z. B. kann das Ansetzen der rotierenden Instrumente zum Beschleifen eines Pfeilerzahns im richtigen Winkel erschweren oder ganz unmöglich machen.
• Wurzeloberflächen der Pfeilerzähne liegen im Vergleich zu den Wurzeloberflächen der zu ersetzenden Zähne unter 50 % – hier die Versorgung mit einer fest sitzenden Brücke zwar noch möglich, es ist aber mit einer kürzeren Verweildauer der Brücke zu rechnen.
• Unverträglichkeit gegen Bestandteile einer Metalllegierung – Ausweichen auf verträgliche Alternativen (z. B. Keramik)

Vor den Verfahren

Vor den Verfahren muss sichergestellt sein, dass die zu überkronenden Pfeilerzähne klinisch und röntgenologisch gesund sind bzw. nach Sanierung durch konservierende, endodontische, chirurgische oder parodontaltherapeutische Maßnahmen (durch Kariesentfernung und Füllungstherapie, Wurzelkanalbehandlung, Wurzelspitzenresektion oder Behandlung von Zahnbetterkrankungen) ihre Belastbarkeit durch die geplante Brücke gegeben ist.

Konstruktionsmöglichkeiten und -prinzipien

I. Fest sitzende Brücke

Um eine fest sitzende Brücke zum Ersatz eines oder mehrerer Zähne zementieren zu können, müssen die als Brückenpfeiler vorgesehenen Zähne in der Ausrichtung ihrer Längsachse weitgehend übereinstimmen.

Da die Kaukraft, welche auf die Zwischenglieder einer Brücke einwirkt, auf die Pfeilerzähne übertragen wird, sollte die im Knochen verankerte Wurzeloberfläche der Pfeilerzähne mindestens der Oberfläche entsprechen, mit der die zu ersetzenden Zähne ehemals verankert waren.

Fest sitzende Brückenversorgungen werden nicht nur auf natürlichen Zähnen angefertigt, sondern auch auf Implantaten. Sind die Brückenpfeiler aus natürlichen Zähnen und Implantaten kombiniert, spricht man von Verbundbrücken.

II. Geteilte Brücke

Stimmen die Pfeilerzähne in der Ausrichtung ihrer Längsachse nicht ausreichend überein, müsste für eine gemeinsame Einschubrichtung der Zähne bei der Präparation unter Umständen so viel Zahnsubstanz geopfert werden, dass eine Schädigung der Pulpa (Zahnmark oder Zahnnerv) nicht auszuschließen und/oder die Retention (der Halt) der Kronen auf den Zahnstümpfen nicht mehr ausreichend wäre. Zu große Achsdifferenzen werden deshalb durch in geteilte Brücken eingearbeitete Präzisionsgeschiebe ausgeglichen.

Eine geteilte Brücke kann sowohl festsitzend als auch abnehmbar konstruiert sein.

III. Abnehmbare Brücke

Die Konstruktion einer abnehmbaren Brücke (Synonym: herausnehmbare Brücke) umfasst nicht nur Brückenpfeiler und Zwischenglieder, sondern darüber hinaus Verbindungselemente, die das Herausnehmen und den Halt erst ermöglichen.

Als Verbindungselemente dienen in der Regel Doppelkronen. Diese finden auch in kombiniertem Zahnersatz Verwendung und bestehen aus einem sogenannten Primärteil, welches fest auf dem Pfeilerzahn zementiert wird, und einem Sekundärteil, das mit dem/den Zwischengliedern die eigentliche Brücke darstellt. Durch die Gestaltung der Außenflächen der Primärteile werden Achsdifferenzen ausgeglichen. Durch passgenau aufeinander abgestimmte teleskopierende Flächen zwischen Primär- und Sekundärkrone wird Friktion erzeugt und so der Halt der Brücke ermöglicht.

IV. Bedingt abnehmbare Brücke

Bedingt abnehmbare Brücken können nur von Zahnarzt aus dem Patientenmund entfernt werden. In der Regel handelt es sich dabei um Suprakonstruktionen auf Implantaten, die durch Verschraubung fixiert werden. Das Abnehmen der Brücke erfolgt turnusmäßig zur Implantatkontrolle und zur Reinigung. Auch Reparaturen sind auf diese Weise gegebenenfalls möglich.

V. Klebebrücke (Adhäsivbrücke)

Adhäsivbrücken (Synonyme: Klebebrücken, Marylandbrücken) werden mittels eines adhäsiven Befestigungskomposits (Zement auf Kunststoffbasis) mikromechanisch an einem oder zwei nur geringfügig präparierten Pfeilerzähnen fixiert und sind unter bestimmten Voraussetzungen insbesondere für Lücken im jugendlichen Gebiss sinnvoll – beispielsweise um die Wartezeit bis zum Abschluss des Wachstums und einer Implantatinsertion (chirurgisches Setzen eines Implantats) zu überbrücken.

Die minimalinvasive (die Zahnsubstanz schonende) Präparation bedingt zwangsläufig eine adhäsive Befestigung mit chemisch härtenden Kompositen (Kunststoffen), da durch die Präparationstechnik an sich kein ausreichender mechanischer Halt erzielt werden kann. Hier erfolgt die Retention (der Halt) durch einen mikromechanischen Verbund zwischen Zahnoberfläche und Brückenmaterial.

VI. Extensionsbrücke

Von der konventionellen Konstruktion einer Brücke, bei der ein Brückenglied zwischen zwei Pfeilern hängt, sind sogenannte Extensionsbrücken (Synonyme: Freiendbrücken, Anhängerbrücken) zu unterscheiden. Extensionsbrücken werden sowohl zur Versorgung zahnbegrenzter Lücken als auch bei Freiendsituationen angefertigt, wobei ein Brückenglied an zwei miteinander verblockte (verbundene) Kronen angehängt wird. Aufgrund der ungünstigeren Statik wegen der einwirkenden Hebelkraft darf der Anhänger nur eine kurze Distanz im Zahnbogen, eine Prämolarenbreite (Breite eines kleinen vorderen Backenzahns), überbrücken.

Materialien

Nicht nur die Konstruktionsmöglichkeiten einer Brücke sind vielfältig, sondern auch die zur Verfügung stehenden Werkstoffe:

• Vollgussbrücke aus Edelmetall- oder Nichtedelmetalllegierung (NEM) – z. B. im Seitenzahnbereich zur Versorgung einer Molarenlücke (durch Fehlen eines hinteren Backenzahns verursachte Lücke)
• Kunststoffverblendbrücke – Hierfür wird die ästhetisch wichtige Bukkal- bzw. Labialseite (Wangen- bzw. Lippenseite) eines Metallgerüstes mit zahnfarbenem Kunststoff verblendet (beschichtet). Da eine Kunststoffverblendung der limitierende Faktor für die Lebenszeit der Konstruktion ist, wird in der Regel von dieser Verblendungsvariante Abstand genommen.
• Keramikverblendbrücke  – Metallgerüst mit Keramikverblendung
• Vollkeramikbrücke – gestaltet als Monoblock (aus einem Stück) oder durch keramische Verblendung eines keramischen Grundgerüstes, z. B. aus Zirkoniumdioxid, aus Aluminiumoxid oder Lithiumdisilikat

Befestigungsmöglichkeiten

• Konventionelles Zementieren – mit herkömmlichen Zementen wie Zinkphosphat-, Glasionomer- oder Carboxylatzement: Fest sitzende Vollguss- oder Verblendbrücken werden auf natürlichen Zähnen in der Regel konventionell befestigt. Auch Oxidkeramiken können grundsätzlich herkömmlich zementiert werden.
• Adhäsive Befestigung – Neben Adhäsivbrücken, für die der mikromechanische Verbund durch ein Befestigungskomposit (Kunststoff) zwingend ist, werden auch keramische Versorgungen adhäsiv befestigt. Sowohl die Oberflächen der Zähne als auch des Brückenmaterials müssen für diese Befestigungsart chemisch vorbehandelt werden, um die mikroskopisch feine Verzahnung zu generieren.
• Verschraubung – zur Fixieruing bedingt abnehmbarer Suprakonstruktionen auf Implantaten
• Friktion – Passung durch Haftreibung zwischen parallelen Wänden, die durch die teleskopierenden Flächen von Präzisionsgeschieben, so auch Doppelkronen, erzielt wird – Konstruktionselement von geteilten und abnehmbaren Brücken

Literatur

1. Ludwig P & Niedermeier W. (2002). Checkliste Prothetik (1. Aufl.). Thieme Verlag.
2. Gernet W, Biffar R, Schwenzer N, Ehrenfeld M & Beuer F. (2017). Zahnärztliche Prothetik (5. Auflage). Thieme Verlag.
3. Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.
4. Kern M, Wolfart S, Heydecke G, Witkowski S & Türp JC. (2022). Curriculum Prothetik Bände 1-3 (5. Auflage). Quintessenz Verlag.