Odontogene Infektionen

Odontogene Infektionen (ICD-10-GM K08.88: Sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Zähne und des Zahnhalteapparates; heterogene Gruppe von Infektionen; ICD-10-GM s. u.) können im Bereich von Mund, Kiefer und Gesicht auftreten. Dabei handelt es sich um Infektionen, die durch die bakterielle Flora der Mundhöhle verursacht werden. Diese Infektionen können sowohl von den Zähnen als auch vom Zahnhalteapparat ausgehen.

Die Entzündungen können sich sowohl in der unmittelbaren Umgebung der Entzündungsursache als auch über die Blut- und Lymphbahnen ausbreiten. Infolgedessen kann es zur Ausbildung eines Abszesses kommen.
Ein Abszess ist eine Ansammlung von Eiter in einem Hohlraum im Gewebe.

Die Infektion kann blande (ohne Entzündung) verlaufen, dennoch besteht die Gefahr lebensbedrohlicher Komplikationen, abhängig von der Lokalisation der Infektion und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten.

Einteilung Odontogener Infektionen nach ICD-10-GM:

• Akute apikale Parodontitis pulpalen Ursprungs (ICD-10-GM K04.4) – akute Entzündung des Parodonts (Zahnhalteapparat) genau unterhalb der Zahnwurzel; apikal = "zahnwurzelwärts"
• Chronische apikale Parodontitis (ICD-10-GM K04.5) – chronische (dauerhafte) Entzündung des Parodonts (Zahnhalteapparat) genau unterhalb der Zahnwurzel; apikal = "zahnwurzelwärts"
• Periapikaler Abszess mit Fistel (ICD-10-GM K04.6) – Abszess um die Wurzelspitze herum
• Periapikaler Abszess ohne Fistel (ICD-10-GM K04.7) – Abszess um die Wurzelspitze herum
• Parodontalabszess, Periodontalabszess, Akute Parodontitis (ICD-10-GM K05.2) – Abszess der Zahnhalteapparates
• Chronische Parodontitis, Chronische Periodontitis (ICD-10-GM K05.3) – dauerhafte Entzündung des Zahnhalteapparates
• Maxillärer Abszess ohne Angabe einer Ausbreitung nach retromaxillär oder in die Fossa canina (ICD-10-GM K10.20) – Abszess des Oberkiefers
• Maxillärer Abszess mit Angabe einer Ausbreitung nach retromaxillär oder in die Fossa canina (ICD-10-GM K10.21) – Abszess des Oberkiefers
• Mund- (Boden-) Phlegmone (ICD-10-GM K12.20) – eitrige Infektion mit diffuser Ausbreitung
• Submandibularabszess ohne Angabe einer Ausbreitung nach mediastinal, parapharyngeal oder zervikal (ICD-10-GM K12.21) – unterhalb des Unterkiefers gelegener Abszess
• Submandibularabszess mit Ausbreitung nach mediastinal, parapharyngeal oder zervikal (ICD-10-GM K12.22) – unterhalb des Unterkiefers gelegener Abszess
• Wangenabszess (ICD-10-GM K12.23)
• Perimandibularabszess, Sonstige Phlegmone und Abszess des Mundes (ICD-10-GM K12.28) – Abszess seitlich des Unterkiefers
• Retropharyngealabszess (ICD-10-GM J39.0) – Abszess im Retropharyngealraum (Spaltraum, der hinter dem Rachen liegt; Halsverschieberaum)
• Parapharyngealabszess (ICD-10-GM J39.0) – Abszess seitlich des Rachens im Parapharyngealraum (Raum beidseits des Rachens; Halsverschieberaum)
• Zervikale Aktinomykose (ICD-10-GM A42.2) – granulomatös-eitrige, bakterielle Infektionskrankheit, die zu multipler Abszess- und Fistelbildung führen kann

Symptome – Beschwerden

Häufige Lokalisationen von Abszessen im Gesicht sind unter anderem die Wangen oder das Kinn.

Je nach Lage der Infektion können verschiedene Symptome und Beschwerden auftreten. Dazu zählen unter anderem:

• Schmerzen
• Schwellung (mit Fluktuation)
• Erythem (Rötung)
• Fistelbildung
• Funktionsstörungen – z. B. Kieferklemme, Sensibilitätsstörungen, Dyspnoe (Atemnot), Dysphagie (erschwertes Schlucken)

Auch allgemeine Krankheitszeichen wie Schwitzen, Fieber oder Schüttelfrost können auftreten.

Radiologische Symptome sind die Osteolyse (Knochenauflösung), periapikale (peri = herum; apikal = Spitze) Transluzenzen (Aufhellungen), ein erweiterter Parodontalspalt (Spalt zwischen der Zahnwurzel und der Alveole (knöchernes Zahnfach) im Kieferknochen) sowie parodontale Osteolyse (Knochenschwund).

Entzündungsparameter im Blut – wie BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit) und CRP (C-reaktives Protein) – können erhöht sein.

Pathogenese (Krankheitsentstehung) – Ätiologie (Ursachen)

Mögliche Ursachen für odontogene Infektionen sind Karies (Zahnfäule), lockere Zähne oder Wurzelreste. Ebenso kommen Frakturen (Brüche) der Zähne oder der Kiefer, Zysten oder Fremdkörper als mögliche Auslöser einer Infektion infrage.

Häufige Erreger odontogener Infektionen sind unter anderem:

• Actinobacillus aktinomycetemcomitans
• Bacteroides forsythus
• Peptostreptococcus micros
• Porphyromonas gingivalis
• Prevotella intermedia
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus intermedius

Folgeerkrankungen

Ein maxillärer Abszess (Oberkieferabszess) kann sich nach retromaxillär oder in die Fossa canina (Eckzahngrube) ausbreiten. Von der Fossa canina aus kann sich die Infektion über die Vena angularis (Augenwinkelvene; Ast der Gesichtsvene (Vena facialis)) nach intrakraniell (ins Schädelinnere) zum Sinus cavernosus (erweiterter Venenraum in der Dura mater an der vorderen Schädelbasis) hin ausbreiten, wo eine lebensbedrohliche Sinus cavernosus-Thrombose resultieren kann.

Bei submandibulären Abszessen (Unterkieferabszessen) oder sublingualen (unter der Zunge) Abszessen besteht die Gefahr einer Ausbreitung nach parapharyngeal, von wo aus eine weitere Ausbreitung nach zervikal bis zum Mediastinum (Mittelfell; ein senkrecht verlaufender Gewebsraum in der Brusthöhle) möglich ist. Ein Mediastinalabszess kann lebensbedrohlich sein.

Des Weiteren besteht bei parapharyngealen Abszessen die Gefahr der Einengung der Atemwege, die sich bis zu einer vollständigen Obstruktion der Atemwege entwickeln kann.

Insgesamt liegt die Letalität (Sterblichkeit bezogen auf die Gesamtzahl der an der Krankheit Erkrankten) akuter odontogener Infektionen bei etwa 0,2 Prozent. Neben der Ausbreitung in Gehirn oder Mediastinum kann auch ein septischer Schock zum Tode führen.

Diagnostik

Eine umfassende klinische Untersuchung sollte die Inspektion, Palpation und Sensibilitätsprüfung des Nervus trigeminus beinhalten. Ebenso sollte die Funktion des Nervus facialis überprüft werden. Die Anfertigung einer Röntgenaufnahme ist ebenfalls notwendig, um die potentielle Ursache der Infektion feststellen zu können. Radiologisch auffällige Zähne können mittels Vitalitätsprobe untersucht werden. Ist Eiter vorhanden, kann ein Abstrich erfolgen, um eine Erregerbestimmung durchzuführen. Dies ist notwendig, um das richtige Antibiotikum auswählen zu können.

Bei Vorliegen eines perimandibulären Abszesses ist der Unterkieferrand nicht mehr durchtastbar.

Gegebenenfalls müssen weitergehende bildgebende Verfahren, wie eine Computertomographie des Kopfes (craniale CT; cCT) angefertigt werden, um die Ausbreitung eines Abszesses genau beurteilen zu können.

Therapie

Um einen Abszess zu behandeln, muss immer auch dessen Ursache nachgewiesen und entsprechend saniert werden.
War beispielsweise eine Entzündung im Wurzelbereich verantwortlich, muss gegebenenfalls eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt werden, um weiteren Infektionen vorzubeugen. Frakturen (Brüche) müssen entsprechend behandelt werden. Stark gelockerte Zähne, Fremdkörper oder Zysten werden entfernt.

Der Abszess an sich kann operativ mittels Inzision und Drainage behandelt werden. Dabei wird der Abszess an einer Stelle eröffnet und das enthaltene Sekret abgeleitet. Je nach Ausmaß des Abszesses wird dieser einige Tage offen gehalten, täglich gespült und mit einem Drainagestreifen zur Ableitung des Sekrets versorgt. Im Anschluss an die Behandlung wird der Einschnitt vernäht, nach einigen Tagen können bereits die Fäden entfernt werden. Hierbei muss je nach Lokalisation oftmals eine Eröffnung des Abszesses von extraoral erfolgen.

Eine minimalinvasive Methode kommt auch ohne extraorale Schnittführung aus. Bei der sonographisch kontrollierten Drainage wird eine Kanüle unter sonographischer Kontrolle in das Abszess-Gebiet eingeführt. Eine Verweilkanüle wird gelegt und zur Drainage belassen. Unter gleichzeitiger Antibiotikagabe bildeten sich die Abszesse bei den untersuchten Patienten vollständig zurück.

Um die Schmerzen zu lindern, können Analgetika (Schmerzmittel) verschrieben werden. Die weitere Ausbreitung der Bakterien wird mit Hilfe von Antibiotika verhindert. Antibiotika der ersten Wahl sind Penicilline, als Ausweichtherapie werden Lincosamide, Cephalosporine, Makrolide oder Nitroimidazole verabreicht. Als Reserveantibiotikum stehen Carbapeneme zur Verfügung.

Die zervikale Aktinomykose wird über zwei Wochen mit einer Kombination aus Amoxicillin und Clavulansäure behandelt. Alternativ kann Clindamycin angewendet werden oder eine Kombination Doxycyclin und Metronidazol.

Bei Infektionen, bei denen das Schlucken oder die Atmung beeinträchtigt sind sowie bei Logenabszessen ist eine stationäre Behandlung indiziert.

Literatur

1. Gutwald R, Gellrich NC, Schmelzeisen R: Einführung in die zahnärztliche Chirurgie. 1. Aufl. 2003
2. Brook I: Microbiology and management of peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscesses. J Oral Maxillofac Surg. 2004 Dec;62(12):1545-50
3. Lautermann J, Lehnerdt G, Beiderlinden M, Sudhoff H: Infekte der tiefen Halsweichteile mit begleitender Mediastinitis. Laryngo-Rhino-Otol 2005; 84: 171-175. doi 10.1055/s-2004-825808
4. Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.

Leitlinien

1. S2-Leitlinie: Antibiotikatherapie der Infektionen an Kopf und Hals. (AWMF-Registernummer: 017-006), November 2008 Langfassung
2. S3-Leitlinie: Odontogene Infektionen. (AWMF-Registernummer: 007-006), September 2016 Langfassung