Zahnentfernung (Zahnextraktion)

Unter einer Zahnextraktion (lat. ex-trahere "herausziehen") versteht man in der Zahnmedizin die Entfernung eines Zahnes ohne weitergehende operative Maßnahmen. Zur Mobilisierung des Zahnes werden Instrumente verwendet, mit deren Hilfe der Zahn nicht im eigentlichen Sinne "herausgezogen", sondern rotiert (gedreht) oder luxiert (geschoben) wird.

Eine Zahnextraktion stellt die häufigste chirurgische Maßnahme in der Zahnmedizin dar. Sind zur Mobilisierung eines Zahnes weitergehende chirurgische Maßnahmen wie die Bildung eines Mucosa-Periost-Lappens (Schleimhaut-Knochenhaut-Lappens) und das Abtragen von Knochen erforderlich, so kommt man in den Bereich der operativen Zahnentfernung, der sogenannten Osteotomie bzw. Aufklappung.

Ein operatives Vorgehen ist in der Regel bei verlagerten, retinierten (als retiniert bezeichnet man einen Zahn, der bisher nicht zu seinem normalen Durchbruchszeitpunkt in der Mundhöhle erscheint) oder teilretinierten Zähnen oder auch bei der Entfernung von Wurzelresten u. a. erforderlich. Doch auch bei Zähnen, die durch eine vermeintlich einfache Extraktion zu entfernen sein sollten, kann sich im Verlauf des Eingriffs die Notwendigkeit zur Aufklappung ergeben. Die Planung des Eingriffs anhand der klinischen Beurteilung und anhand von Röntgenbildern ist deshalb zwingend notwendig. Im Zweifelsfall fällt die Entscheidung zugunsten einer Osteotomie.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Parodontale Gründe wie starke Lockerung (Grad III) ohne Aussicht auf Regeneration des Parodonts (Zahnhalteapparates) durch entsprechende Maßnahmen
• Zahnfrakturen – längs frakturierte Zähne (Wurzellängsbruch); quer frakturierte Zähne (Wurzelquerbruch) mit für den Zahnerhalt ungünstigem Verlauf der Bruchlinie
• Apikale Parodontitis (Entzündung des Parodonts (Zahnhalteapparat) genau unterhalb der Zahnwurzel; apikal = "zahnwurzelwärts"), die nicht endodontisch (durch eine Wurzelbehandlung) bzw. durch eine Wurzelspitzenresektion (WSR; chirurgisches Abtragen der Wurzelspitze) zu therapieren ist
• Zähne, die fortschreitende Infektionen wie z. B. Logenabszesse (Eiteransammlungen, die in von Muskeln gebildeten Fächer stattfinden, sogenannten Logen) verursachen
• Weisheitszähne mit dentitio difficilis (erschwertem Zahndurchbruch), deren Einstellung in den Zahnbogen aufgrund Platzmangels nicht möglich ist
• Teilretinierte Zähne mit Entzündungszeichen
• Retinierte Zähne mit Beschwerdebild
• Zähne mit erkrankter Pulpa (Zahnmark), die einer Wurzelkanalbehandlung nicht zugänglich sind
• Zähne nach Endodontie (Wurzelbehandlung) mit anhaltend pathologischem (krankhaftem) Befund und Beschwerden ohne Möglichkeit einer Revision (Überprüfung) der Wurzelfüllung oder Wurzelspitzenresektion
• Zähne mit ausgeprägten Wurzelresorptionen (Einschmelzungen an den Zahnwurzeln), z. B. nach Trauma (Zahnunfall)
• Gebisssanierung mit Entfernung aller nicht sicher erhaltungsfähigen Zähne vor einer Radiatio (Strahlenbehandlung) im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich oder vor einer Chemotherapie
• Vor Organtransplantationen bei Immunsuppression (Unterdrückung der Abwehrreaktionen)
  
• Zähne im Bruchspalt einer Kieferfraktur
• Systematische Extraktionstherapie  – im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung zur Beseitigung eines Zahnengstands, der aus einem Missverhältnis zwischen Zahn- und Kiefergröße resultiert oder als Ausgleichsextraktion zur Wiederherstellung der Symmetrie und zum Verhindern einer Mittellinienverschiebung, z. B. bei Nichtanlage nur eines Prämolaren (vordere Backenzahn)
  
• Durchbruchshindernisse – Entfernung überzähliger Zähne oder von Milchzähnen, die den Durchbruch bleibender Zähne behindern
• Tiefer Zerstörungsgrad – kariös zerstörte Zähne, die durch Maßnahmen wie Füllungen oder Kronen nicht dauerhaft zu erhalten sind
• Funktionslose Wurzelreste

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Unbehandelte Gerinnungsstörungen
• Bekannte Gerinnungsstörung ohne vorherige Ermittlung und ggf. Einstellung des aktuellen Gerinnungsstatus durch den behandelnden Hausarzt oder Internisten
• Schwere Herz-Kreislauf-Insuffizienz
• Akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt)
• Rehabiliationsphase eines Myokardinfarktes
• Akute Leukämien (Blutkrebs) und Agranulozytosen (starke Verminderung der Granulozyten, einer Untergruppe der weißen Blutkörperchen (Leukozyten))
  
• Immunsuppression (Unterdrückung der Abwehrreaktionen)
  
• Radiatio (Strahlentherapie)
• Chemotherapie
• Akute Perikoronitis des unteren Weisheitszahns (Taschenentzündung um die Krone des durchbrechenden Weisheitszahns herum)

Bei Vorliegen einer Kontraindikation müssen Schmerzen beispielsweise durch Trepanation (Eröffnung) des betroffenen Zahnes und Drainage (Ableitung oder dem Absaugen krankhafter oder vermehrter Körperflüssigkeiten) eines Entzündungsprozesses beseitigt werden, bevor die Extraktion bei stabilisiertem Allgemeinzustand nach gezielter Vorbehandlung durch den Facharzt erfolgen kann.

Vor der Operation

• Röntgenaufnahmen zur Übersicht über den pathologischen (krankhaften) Prozess und zur Planung des Eingriffs
• Aufklärung des Patienten über Art und Notwendigkeit der Zahnextraktion, über damit verbundene typische Risiken sowie Alternativen und Konsequenzen bei Unterlassen des Eingriffs
• Aufklärung über Verhaltensregeln nach dem Eingriff
  
• Aufklärung über das eingeschränkte Reaktionsvermögen nach der Extraktion: Während der Wirkungsdauer der Lokalanästhesie (örtlichen Betäubung) ist mit einem eingeschränkten Reaktionsvermögen zu rechnen, sodass der Patient nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen und auch keine Maschinen bedienen sollte.
• Vor Entfernung mehrere Zähne wird ggf. eine Verbandplatte im zahntechnischen Labor angefertigt.
• Abstimmen der Behandlung mit dem Hausarzt bzw. Internisten bei Vorliegen einer Gerinnungsstörung
• ggf. Einleitung einer antibiotischen Begleittherapie, z. B. bei Endokarditisrisiko (Risiko der Entzündung der Herzinnenhaut (Endokard)), bei Zustand nach Radiatio (Strahlentherapie) oder Bisphosphonattherapie (kommt in der Osteoporose- und in der Krebstherapie zum Einsatz) oder anderweitig erhöhtem lokalem Infektionsrisiko

Das Operationsverfahren

1. Lokalanästhesie (örtliche Betäubung)

• Im Oberkiefer erfolgt in der Regel eine Infiltrationsanästhesie, bei der ein Depot des Anästhetikums (Betäubungsmittel) knochennah in der Umschlagfalte am zu extrahierenden Zahn gesetzt wird. Ein zweites Depot anästhesiert die Gaumenschleimhaut im Bereich des Zahnes. Für die Frontzähne (13 bis 23) wird die zweite Anästhesie neben der Papilla incisiva (Schneidezahnpapille) gesetzt.
• Im Unterkiefer erfolgt keine Infiltrationsanästhesie, da diese den stabilen Unterkieferknochen nicht ausreichend durchdringen kann. Hier wird eine Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior (ein Ast des Unterkiefernervs) vorgenommen, der die Zahnfächer jeweils einer Unterkieferhälfte versorgt. Das Depot wird an der Stelle gesetzt, an welcher der Nerv in den Unterkiefer eintritt. In unmittelbarer Nähe verläuft der Nervus lingualis (Zungennerv), der die vorderen zwei Drittel der Zunge sensibel versorgt, sodass dieser ebenfalls anästhesiert wird. Ein weiteres Depot wird im Bereich des Zahnes im vestibulum (in der Umschlagfalte) gesetzt, um den Nervus buccalis (Wangennerv) und damit die zur Wange gelegene Mucosa und Gingiva (Schleimhaut und Zahnfleisch) zu erfassen.
• Beide Verfahren können mit einer intraligamentären Anästhesie (ILA, IA, Synonym: intradesmodontale Injektion) kombiniert werden. Zur intraligamentären Anästhesie wird das Anästhetikum mit einer Spezialspritze, die eine besonders dünne Kanüle besitzt und hohen Druck aufbauen kann, in den Desmodontalspalt (Desmodont ist der Fachbegriff für Wurzelhaut bzw. Zahnwurzelhaut) injiziert, von wo aus es sich über den spongiösen Knochen an den apex (Wurzelspitze) verteilt. Die definierte Dosiermenge pro Hub beträgt z. B. bei Citoject 0,06 ml. Pro Wurzel ist eine Anästhesiemenge von 0,15 bis 0,2 ml erforderlich, wobei die Depots auf zwei Einstichstellen verteilt werden. Mit Einschränkungen, welche die Unterkieferseitenzähne betreffen, ist ILA auch als alleinige Anästhesietechnik einsetzbar. Die Anästhesie beschränkt sich auf den betreffenden Zahn. Da wesentlich weniger Anästhetikum erforderlich ist, bietet sich das Verfahren beispielsweise für Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen an.

2. Durchtrennung des supraalveolären Bindegewebes

Der Zahnfleischsaum ist supraalveolär (oberhalb des knöchernen Zahnfachs) durch ein straffes, funktionell ausgerichtetes Fasergeflecht bindegewebig mit dem Zahnhals verbunden. Dieses straff fixierte Bindegewebe wird zunächst mit einem Hebel, z. B. dem Beinschen Hebel, vom Zahnhals gelöst.

3. Luxation, Rotation und Zahnentfernung

Durch alleiniges "Ziehen" sind sie meisten Zähne nicht zu entfernen. Vielmehr müssen für die Mobilisierung (das Bewegen) eines Zahnes aus seiner Alveole (Zahnfach) heraus die Sharpeyschen Fasern, die den Zahn mit der Alveole (knöchernes Zahnfach) verbinden, zerrissen und das Alveolarfach geweitet werden. In Abhängigkeit von Zahn und Kiefer stehen als Instrumentarium die verschiedensten Zangen und Hebel zur Verfügung. Mit ihnen werden Rotations- und /oder Luxationsbewegungen (Dreh-, Hebel- und Kippbewegungen) gefühlvoll ausgeführt und dabei erspürt, in welcher Richtung der Zahn allmählich nachgibt. Gleichzeitig erfolgt mit den Fingern der freien Hand eine Abstützung der umgebenden Knochenwände, im Unterkiefer auch des Kiefers selbst, um die Kiefergelenke zu schonen. Die Extrusion (das Herausziehen) erfolgt nach ausreichender Lockerung meistens mit der Zange, die hierzu mit dem Zangenmaul an der Schmelz-Zement-Grenze des Zahnes anliegt und in die Richtung geführt wird, in der eine Extrusion am leichtesten möglich scheint.

4. Ausschluss einer Mund-Antrum-Verbindung

Die Wurzelspitzen der oberen Seitenzähne können bis unter die Schleimhaut der Kieferhöhlen reichen. Zum Ausschluss einer Öffnung zwischen Mund- und Kieferhöhle wird nach der Entfernung oberer Seitenzähne ein sogenannter Nasenblasversuch durchgeführt und die Alveole (knöchernes Zahnfach) mit einer Knopfsonde vorsichtig ausgetastet. Eine Verbindung muss mit einem vestibulär (im Mundvorhof) gestielten Dehnungslappen durch eine plastische Deckung dicht verschlossen werden.

5. Kürettage und Wundversorgung

Entzündlich verändertes Weichgewebe wird nach der Extraktion sorgfältig kürettiert (mit sogenannten scharfen Löffeln ausgeschabt) und gegebenenfalls zur pathohistologischen (feingewebliche) Befundung eingeschickt.

Da durch die Extraktion Blutgefäße der Gingiva (des Zahnfleisches), des Zahnhalteapparates und des Knochens verletzt werden, tritt zwangsläufig eine Blutung als Begleiterscheinung auf. In der Regel kann diese durch einen etwa zehnminütigen Druckverband in Form eines sterilen Tupfers gestillt werden, auf den der Patient während dieses Zeitraums beißt. Im Alveolarfach entsteht als idealer Wundverband ein Blutkoagel (Blutgerinnsel), das für die primäre Wundheilung von entscheidender Bedeutung ist.

Bei Gerinnungsstörungen können Kollagen, Fibrinkleber oder andere Einlagen zur Förderung der Blutgerinnung in die Extraktionswunde erforderlich sein. Tranexamsäure, appliziert als Gel oder Lutschtablette, hemmt im Verlauf der Wundheilung die Fibrinolyse (körpereigene enzymatische Auflösung eines Gerinnsels) und trägt so zur Stabilisierung des Wundpfropfes bei.

Bei der Extraktion mehrerer Zähne kann zur Reduzierung der Wundoberfläche eine verschränkte Papillennaht gelegt werden, mit der die Papillen (Zahnfleisch in den Zahnzwischenräumen) einander wechselseitig angenähert werden. Zur Schonung der Wundoberfläche kann auch eine zuvor aus Kunststoff angefertigte Verbandplatte eingegliedert werden. 

Sollte eine Zahnextraktion nach Strahlentherapie oder Bisphosphonattherapie (Bisphosphonate werden zur Therapie von metabolischen Knochenerkrankungen, Knochenmetastasen, Osteoporose u. a. eingesetzt) auch bei strenger Indikationsstellung unumgänglich sein, ist auch bei einer einfachen Zahnextraktion die plastische Deckung der Wunde erforderlich, um einer Infektion (Entzündung) frei liegender Knochenbereiche vorzubeugen.

6. Postoperative Schmerztherapie

Nach dem Eingriff wird ggf. ein Analgetikum (Schmerzmittel) verordnet. Da Acetylsalicylsäure die Thrombozytenaggregation (Verklumpung der Blutplättchen) hemmt und somit die Blutgerinnung und Koagelbildung negativ beeinflusst, sollte Ibuprofen, Paracetamol o. Ä. der Vorzug gegeben werden.

Operationsdauer: 15-30 Minuten

Nach der Operation

Nach dem Eingriff erhält der Patient die Verhaltensanweisungen am besten schriftlich ausgehändigt, um mit der Extraktionswunde richtig umzugehen:

• Bis zum Abklingen der Anästhesie keine Fahrzeuge und Maschinen bedienen
• Kühlen für 24 Stunden mit Coolpacks oder nassen, kalten Waschlappen, um die Durchblutung zu reduzieren
• Nahrungsverzicht bis zum Abklingen der Anästhesie
• Für einige Tage weiche Kost – körnige Speisen meiden
• Die Wunde nicht spülen, da sonst die Ausbildung eines Wundpfropfes verhindert wird
• Zahnpflege dennoch weiter betreiben
• Keine Munddusche im Wundbereich!
• Milchprodukte meiden, da Milchsäurebakterien zur Auflösung des für die primäre Wundheilung wichtigen Wundpfropfes führen können
• Koffein, Nikotin und Alkohol auch am Folgetag noch meiden, da diese die Blutungsneigung und somit die Nachblutungsgefahr steigern
• Sport und schwere körperliche Arbeit auch am Folgetag noch unterlassen, da diese die Blutungsneigung fördern
• Bei leichter Nachblutung auf ein zusammengerolltes sauberes Stofftaschentuch beißen, bis die Blutung steht
• Bei stärkerer Nachblutung immer den Zahnarzt kontaktieren
• Bei Auftreten starker Schmerzen drei Tage nach dem Eingriff liegt der Verdacht auf eine Alveolitis sicca nahe: Zahnarzt aufsuchen
  Hinweis: Eine Alveolitis sicca verursacht etwa zwei bis vier Tage nach einer Zahnextraktion starke Schmerzen (= dolor post extractionem) im Wundbereich. Das Koagulum ist zerfallen oder verloren gegangen, was mit unangenehmen Gerüchen (foetor ex ore) einhergehen kann. Der Knochen liegt frei. Die Wunde ist an den Wundrändern mitunter gerötet und das Zahnfach erscheint leer oder enthält das aufgelöste, übelriechende Koagulum
  

Eine Nachkontrolle der Wunde findet in der Regel am Folgetag statt. Hat sich ein Wundpfropf ausgebildet, heilt die Wunde primär innerhalb weniger Wochen aus. Sofern Nähte gelegt wurden, werden diese nach ca. einer Woche entfernt. Nähte zum Verschluss einer eröffneten Kieferhöhle verbleiben mindestens zehn Tage.

Mögliche Komplikationen

• Abnorme Wurzelverhältnisse wie z. B. Hyperzementosen (Wurzelverdickungen), gespreizte oder stark gekrümmte Wurzeln können als Extraktionshindernis zur Wurzelfraktur (Wurzelbruch) führen und eine Extraktion ohne Weiteres operatives Vorgehen vereiteln
• Kronenfraktur – Tief zerstörte Zähne können beim Zugriff mit der Zange im Kronenbereich brechen.
• Tuberfraktur (Tuberabriss) bei Luxationsversuchen der oberen Weisheitszähne (tuber maxillae: Vorwölbung an der Hinterfläche des Oberkieferknochens)
• Mund-Antrum-Verbindung (MAV) – Eröffnung der Kieferhöhle bei der Entfernung von oberen Seitenzähnen; infolge muss die MAV operativ verschlossen werden (plastische Deckung).
• Ossifikation der Sharpeyschen Fasern bei devitalen Zähnen – ein Bewegen des Zahnes im Alveolarfach ist unmöglich, eine Osteotomie somit unumgänglich
• Luxation (Ausrenken) eines Kiefergelenks bei der Extraktion eines Unterkieferzahnes
• Ödeme (Schwellungen)
• Nachblutungen
• Hämatom (Bluterguss), insbesondere bei Blutgerinnungsstörungen
• erhöhte Blutungsneigung bei Blutgerinnungsstörungen
• Alveolitis sicca – trockene Alveole: der Wundpfropf hat sich aufgelöst, sodass der Knochen des Zahnfachs frei liegt und sich schmerzhaft entzündet. Die Wunde muss kürettiert (ausgeschabt) und an mehreren Folgeterminen tamponiert werden (sekundäre Wundheilung).  [Zur Prävention s. u. "Alveolitis sicca"]
• Verschlucken von Zähnen oder abgebrochenen Zahnteilen
• Weichgewebsentzündungen
• Aspiration (Einatmen) von Zähnen oder abgebrochenen Zahnteilen: Weiterbehandlung beim Facharzt
• Luxation eines Zahnes oder Zahnfragments in die Kieferhöhle oder in Weichteile
• Weichteilverletzung
• Gefäßverletzung
• Verletzung von Nachbarzähnen
• Verletzung von Nerven, insbesondere des N. lingualis und des N. alveolaris inferior
• Unterkieferfraktur (Bruch)
• Alveolarfortsatzfraktur (Bruch des Zahn tragenden Anteils eines Kiefers)

Literatur

1. Horch HH. (2005). Zahnärztliche Chirurgie (4. Aufl.). Urban & Fischer in Elsevier.
2. Schwenzer N, Ehrenfeld M: Zahnärztliche Chirurgie Band 3. Georg Thieme Verlag 2009: 6 ff
3. Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.
4. Schwenzer N & Ehrenfeld M. (2019). Zahnärztliche Chirurgie (5. Aufl.). Thieme Verlag.
5. Filippi A, Saccardin F & Kühl S. (2022). Das große 1 x 1 der Oralchirurgie (1. Aufl.). Quintessenz Verlag.

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Operative Entfernung von Weisheitszähnen. (AWMF-Registernummer: 007 - 003), August 2019 Langfassung