Präprothetische Chirurgie

Als präprothetische Chirurgie wird die operative Verbesserung des Prothesenlagers im Ober- und/oder Unterkiefer bezeichnet. 

Durch Zahnverluste und fehlende Belastung des Alveolarknochens (Kieferknochens) kommt es zu einer Atrophie (Rückgang) des Knochens. Oftmals reicht die bewegliche Schleimhaut nahe an den Kieferkamm heran. Der Halt von Prothesen ist dadurch oftmals nicht zufriedenstellend, da die geringe Knochenhöhe und die angrenzende bewegliche Ginigva (Zahnfleisch) dazu führen, dass die Prothese schlecht sitzt und sich schnell löst.

Auch tief inserierende Bänder im Bereich des Vestibulums (Mundvorhofes) oder das Zungenbändchen können den Halt von Prothesen negativ beeinflussen.

Zielsetzung der präprothetischen Chirurgie

• Verbesserung des Prothesenhalts: Durch die präprothetische Chirurgie soll ein stabiles und gut sitzendes Prothesenlager geschaffen werden, um eine sichere Befestigung und Stabilität der Prothese zu gewährleisten.
• Erhalt der Lebensqualität: Eine gut sitzende Prothese trägt maßgeblich zum Erhalt der Lebensqualität bei, indem sie die Sprache, Funktion und Ästhetik wiederherstellt. Dadurch können Patienten wieder unbeschwert essen, sprechen und lächeln.
• Korrektur von störenden Gewebeverhältnissen: Die präprothetische Chirurgie ermöglicht die Korrektur von störenden Bändern an Lippen, Wangen oder Zunge, die den Prothesenhalt negativ beeinflussen könnten. Ebenso werden scharfe Knochenkanten oder Knochenvorsprünge entfernt, um Druckstellen und Beschwerden zu vermeiden.
• Vertiefung des Mundvorhofes und Verbesserung des Kieferkamms: Durch Verfahren wie die Vestibulumplastik wird der Mundvorhof vertieft, was indirekt den Kieferkamm erhöht und den Halt der Prothese verbessert. Dies trägt dazu bei, dass die Prothese besser sitzt und weniger Druckstellen verursacht.
• Vorbereitung für implantologische Versorgungen: In einigen Fällen kann die präprothetische Chirurgie auch eine Vorbereitung für implantologische Versorgungen sein, indem sie eine optimale Knochenstruktur und -qualität für die Insertion von Implantaten schafft.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die präprothetische Chirurgie dient der Verbesserung des Prothesenlagers.
Eine gut sitzende Prothese trägt maßgeblich zum Erhalt der Lebensqualität bei, indem Sprache, Funktion und Ästhetik wiederhergestellt werden. 

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Akute Entzündungen oder Infektionen im Operationsbereich
• Unkontrollierte systemische Erkrankungen, die die Wundheilung beeinträchtigen könnten
• Schlechte Mundhygiene oder Rauchen, was die Heilung beeinträchtigen könnte
• Patienten mit erhöhtem Anästhesierisiko

Vor der Operation

• Umfassende Untersuchung und Planung, einschließlich der Beurteilung von Knochenstruktur und -qualität
• Aufklärung des Patienten über das Verfahren, mögliche Risiken und Erfolgsaussichten
• Ggf. präoperative Maßnahmen zur Verbesserung der Mundhygiene
• Absetzen von Medikamenten, die die Blutgerinnung beeinflussen, in Absprache mit dem behandelnden Arzt

Die Operationsverfahren

Zur Verbesserung des Prothesenhaltes kommen je nach vorliegender Situation unterschiedliche Verfahren zum Einsatz.

Störende Bänder an Lippen, Wangen oder Zunge werden chirurgisch korrigiert, damit sie die Prothese bei Bewegung nicht stören und dort keine schmerzhaften Druckstellen entstehen.

Bei Vorliegen eines Schlotterkamms (bindegewebige Umwandlung des Alveolarknochens) oder dem Vorhandensein von Lappenfibromen (Reizfibrome, Prothesenrandhyperplasien durch schlecht passende Prothesen) ist ebenfalls die Indikation zur chirurgischen Verbesserung des Prothesenlagers gegeben. In beiden Fällen wird die Entfernung des überschüssigen Gewebes meist mit einer Vestibulumplastik (Mundvorhofplastik) kombiniert.

Korrekturen am Knochen sind notwendig, wenn scharfe Knochenkanten, Exostosen (Knochenvorsprünge), z. B. in Form des Torus palatinus (Knochenvorsprung mittig am Gaumen) oder auch eine stark ausgeprägte Linea obliqua (Knochenkante an der Außenseite des Unterkiefers) den Prothesensitz stören und zu schmerzhaften Druckstellen führen.

Die Vestibulumplastik im Oberkiefer ist ein chirurgisches Verfahren zur Vertiefung des Mundvorhofes. Dadurch wird indirekt der Kieferkamm erhöht und der Halt der Prothesen verbessert. Man unterscheidet die offene Vestibulumplastik, bei der über einen zirkulären Schleimhautschnitt das Gewebe abgelöst und weiter kranial (oben) wieder angenäht wird, von der geschlossenen Methode nach Obwegeser.

Nachteil der offenen Methode ist das anschließend freiliegende Periost (Knochenhaut), welches der offenen Granulation (heilende Wunde) überlassen wird. Dadurch kann es zu einer stärkeren Narbenbildung und somit zu einem erneuten Verlust an Alveolarfortsatzhöhe kommen. Diese Stellen können alternativ auch durch freie Schleimhauttransplantate, beispielsweise vom Gaumen, gedeckt werden, um dies zu vermeiden.

Bei der geschlossenen Methode nach Obwegeser wird die Schleimhaut getunnelt und das darunter liegende Weichgewebe sowie die Muskulatur werden nach kranial (oben) verlagert.

Im Unterkiefer muss neben der Vestibulumplastik häufig auch eine Absenkung des Mundbodens erfolgen, um den Prothesensitz nachhaltig zu verbessern. Dabei werden der Mundboden, der Musculus mylohyoideus und das Vestibulum nach kaudal (unten) verlagert. Hierbei ist es enorm wichtig, den Verlauf des Nervus mentalis (Unterkiefernerv) zu beachten.

Soll der Mundboden insbesondere im hinteren Bereich vertieft werden, so kann eine retromolare Absenkung des Mundbodens durchgeführt werden. Hierbei werden die Schleimhaut des Mundbodens und der Ansatz des Musculus mylohyoideus nach kaudal (unten) verlagert.

Im Anschluss an die oben genannten Methoden zur Vestibulumplastik oder Mundbodenabsenkung wird entweder die zuvor extendierte (verlängerte) Prothese oder eine Verbandplatte eingesetzt, bis die Situation so weit ausgeheilt ist, dass eine neue Prothese hergestellt werden kann.

Anästhesieverfahren: Lokalanästhesie (örtliche Betäubung)
Operationsdauer: 1-3 Stunden

Weitere Hinweise zur Vestibulumplastik

• Das Verfahren stellt in der Implantologie eine wichtige Therapieoption der. Es dient der Verbreiterung der sog. "attached gingiva" (befestigte Gingiva; befestigtes Zahnfleisch) bzw. der fixierten Mukosa (Mundschleimhaut) im Bereich des Implantats und damit bietet es einen nachhaltigen Schutz vor einer Periimplantitis (Entzündung des knöchernen Lagers eines Zahnimplantates mit periimplantärem Knochenverlust) [8].

Nach der Operation

• Regelmäßige Nachuntersuchungen zur Überwachung der Heilung und Anpassung des Prothesensitzes
• Anleitung zur Mundhygiene und Pflege des Operationsgebiets
• Schmerzmanagement und ggf. Antibiotikatherapie
• Vermeidung von Druck auf das operierte Gebiet bis zur vollständigen Heilung

Mögliche Kontraindikation

Frühkomplikationen

• Blutungen und Schwellungen im Operationsbereich
• Postoperative Schmerzen
• Infektionen, insbesondere bei unzureichender Mundhygiene
• Reaktionen auf Anästhesie

Spätkomplikationen

• Narbenbildung, die den Prothesensitz beeinträchtigen könnte
• Rezidivierende Probleme mit dem Prothesensitz
• Sensibilitätsstörungen, insbesondere wenn Nerven im Operationsgebiet betroffen sind
• Langfristige Komplikationen im Zusammenhang mit der verwendeten Prothese

Diese Eingriffe verbessern wesentlich die Lebensqualität der Patienten, indem sie den Komfort und die Funktionalität von Prothesen erhöhen. Eine sorgfältige Planung und Nachsorge sind entscheidend für den Erfolg der präprothetischen Chirurgie.

Literatur

1. Gutwald R, Gellrich NC, Schmelzeisen R: Einführung in die zahnärztliche Chirurgie. 1. Aufl. Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH 2003
2. Horch HH. (2005). Zahnärztliche Chirurgie (4. Aufl.). Urban & Fischer in Elsevier.
3. Koeck B (Hrsg): Totalprothesen: Praxis der Zahnheilkunde Band 7. 4. Aufl. Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH 2005
4. Schwenzer N & Ehrenfeld M. (2011). Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (4. Aufl.). Thieme Verlag.
5. Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.
6. Schwenzer N & Ehrenfeld M. (2019). Zahnärztliche Chirurgie (5. Aufl.). Thieme Verlag.
7. Eufinger H, Kübler A & Schliephake H. (2021). Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (5. Aufl.). Springer Berlin.
8. Raff A: Vestibulumplastik, eine selbstständige Leistung Der freie Zahnarzt Ausgabe 3/2021 Print ISSN: 0340-1766 Elektronische ISSN: 2190-3824 doi: https://doi.org/10.1007/s12614-021-0039-2
9. Horch HH, Neff A. (2022). Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (5. Aufl.). Urban & Fischer in Elsevier.
10. Filippi A, Saccardin F & Kühl S. (2022). Das große 1 x 1 der Oralchirurgie (1. Aufl.). Quintessenz Verlag.