Implantate

Als Implantate werden in der Zahnmedizin meist schrauben- oder zylinderförmige Systeme bezeichnet, welche dem Ersatz natürlicher Zahnwurzeln dienen und die in der Regel nach einer Einheilungsphase mit festsitzendem Zahnersatz in Form von Kronen oder Brücken versorgt werden oder den Halt von Prothesen verbessern.

Unter eine Reihe von alloplastischen Implantatmaterialien (Einsetzen von Fremdmaterial) erscheint Titan gegenwärtig als am besten geeignet, da es sich durch etliche werkstoffkundliche Vorteile von anderen Materialien absetzt:

• hohe mechanische Stabilität (Härte, Risszähigkeit, Biegefestigkeit)
• Röntgendichte
• Sterilisierbarkeit

Dicht gefolgt in seinen Materialeigenschaften wird Titan von yttriumverstärkter Zirkonoxidkeramik. Entscheidend ist aber, dass trotz minimaler Abgabe von Titanionen auf Titan und auch auf Zirkonoxid keine Gewebereaktionen stattfinden; beide sind also bioinert (d. h., dass es zu keiner chemischen bzw. biologischen Wechselwirkung zwischen dem Implantat und dem Gewebe kommt). Der Knochen integriert das Implantat in direktem und engstem Oberflächenkontakt bis 10 nm ohne Ausbildung einer bindegewebigen Trennschicht: Kontaktosteogenese (Bildung eines individuellen Knochens durch Kontakt). Zwar gibt es auch schon bioaktive Implantatmaterialien, die in Form einer Verbundosteogenese sogar einen physikochemischen Verbund mit dem Knochen eingehen; allerdings reichen deren biomechanische Eigenschaften nicht an die des Titans und des Zirkonoxids heran.

Implantate werden in der Regel zweiteilig (Implantatkörper als Primärteil, Implantataufbau als Sekundärteil) verarbeitet. Als Material für Sekundärteile hat sich Zirkonoxid aufgrund seiner Zahnfarbe, die im Gegensatz zu Metall nicht durch eine keramische Kronenversorgung durchschimmert, und wegen weiterer Vorteile durchgesetzt.

Neben schraubenförmigen Implantaten werden auch die Zylinderform und sogenannte Extensionsimplantate angeboten. Extensionsimplantate sind blattförmige, flache Implantate, die entlang des Knochenverlaufes der Kiefer in einen dort hinein präparierten Schlitz (1 mm Breite; 4-14 mm Länge) eingesenkt werden und dort festwachsen.

Zielsetzung von Implantaten

• Funktionelle Wiederherstellung: Durch den Ersatz natürlicher Zahnwurzeln ermöglichen Implantate die Befestigung von Zahnersatz, wie Kronen, Brücken oder Prothesen, was die Kaufunktion verbessert und das Sprechen und Kauen erleichtert.
• Ästhetische Verbesserung: Implantate tragen dazu bei, das natürliche Aussehen des Gebisses zu erhalten oder wiederherzustellen, indem sie fehlende Zähne ersetzen und das Erscheinungsbild von Wangen und Lippen unterstützen.
• Erhaltung des Knochens: Durch die Simulation der natürlichen Belastung des Kieferknochens helfen Implantate, den Alveolarknochen zu erhalten und dessen Rückbildung zu verhindern, was langfristig die Stabilität des Kieferknochens und das Erscheinungsbild des Gesichts unterstützt.
• Verbesserung der Lebensqualität: Indem sie die Funktion und Ästhetik des Gebisses wiederherstellen, tragen Implantate dazu bei, das Selbstvertrauen und das Wohlbefinden der Patienten zu steigern, indem sie ihnen ein funktionelles und ästhetisch ansprechendes Gebiss ermöglichen.
• Langfristige Lösung: Implantate bieten eine langfristige Lösung für den Zahnersatz, die im Vergleich zu herkömmlichen Methoden wie Brücken oder Prothesen eine verbesserte Stabilität und Langlebigkeit bietet.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die Indikation zur Implantatversorgung stellt sich je nach anatomischen Voraussetzungen und Umfang des Zahnverlusts mit unterschiedlicher Dringlichkeit:

• Zahnloser Kiefer: während Totalprothesen durch die Saughaftung mit der breitflächigen Oberkieferschleimhaut  in aller Regel guten Halt haben, lässt sich ein vergleichbarer Halt auf dem Unterkiefer selbst unter optimalen anatomischen Bedingungen in keinem Fall erreichen. Der zahnlose Unterkiefer stellt daher die wichtigste Indikation zur Implantatversorgung dar.
• Freiendsituation: die Zahnreihe ist ein- oder beidseitig durch Zahnverlust verkürzt und kann ohne Implantatversorgung nur durch herausnehmbaren Zahnersatz versorgt werden.
• Schaltlücken: Zahnlücken, die von Nachbarzähnen begrenzt sind; hier ist vom Restzahnbestand und der Größe der Lücke abhängig, inwieweit die Lücke ohne Implantat noch mit einer fest sitzenden Brücke geschlossen werden könnte oder ob die Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz erfolgen müsste. Ein Implantat als strategischer, zusätzlicher Brückenpfeiler in einer größeren Lücke vermeidet auch hier eine herausnehmbare Prothese.
• Einzelzahnersatz: hier wäre ohne Implantatversorgung in aller Regel eine festsitzende Brücke, im Frontzahnbereich ggf. auch als Klebebrücke indiziert. Ein Implantat schützt die Nachbarzähne vor Überkronung.

Unabhängig vom Wunsch des Patienten nach einem festsitzendem anstelle eines herausnehmbaren Zahnersatzes sollte eine weitere Tatsache berücksichtigt werden: Der alveolare Knochen (Knochenanteil der Kiefer, in dem die Zahnwurzeln verankert sind) hat zeitlebens die Tendenz, sich zurückzubilden, wenn er nicht durch Zähne funktionell belastet wird. Hiermit bekommen Implantate eine zusätzliche Bedeutung: Denn Alveolarknochen, in den ein durch Kaufunktion belastetes Implantat integriert ist, reagiert nicht mit einem derartigen Rückgang. So dient ein Implantat, für das zunächst Knochensubstanz geopfert werden muss, im Idealfall dem Schutz des knöchernen Alveolarfortsatzes. Wangen und Lippen werden weiterhin gestützt. Dadurch kann beispielsweise eine Implantatversorgung im Frontzahnbereich ästhetischer wirken als eine Brücke.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Kinder
• Jugendliche, die sich noch in der Wachstumsphase befinden
• Wundheilungsstörungen, z. B. bei Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
• Reduzierter Allgemeinzustand
• Geschwächtes Immunsystem
• Mangel an Knochensubstanz, der auch durch zusätzliche chirurgische Verfahren nicht ausreichend behoben werden kann

Vor der Operation

Grundsätzlich ist nicht jeder Patient und auch nicht jeder Kiefer zur Aufnahme von Implantaten geeignet. Präimplantologisch muss deshalb eine eingehende Diagnostik betrieben werden:

• Allgemeinanamnese: zum Ausschluss von allgemeinmedizinischen Kontraindikationen
• Schleimhautbefund: Entzündungen, Lippen- und Zungenbändchen, Höhe des Mundbodens und des Mundvorhofs, Breite der attached Gingiva (Synonyme: keratinisierte Gingiva, festgewachsene Schleimhaut) u. v. a.
• Knochenbefund: Höhe, Breite und Neigung des Alveolarfortsatzes (Anteil des Kiefers, in dem Zahnwurzeln verankert sind und somit auch Implantate gesetzt werden), Beurteilung der Regenerationsfähigkeit z. B. durch Beobachten des Heilungsverlaufs nach einer Zahnextraktion (Zahnentfernung) u. v. a.
• Modelle: Modelle dienen der Beurteilung der Lagebeziehung beider Kiefer zueinander und somit der Beurteilung des für das Implantat zur Verfügung stehenden Platzes sowie zur Herstellung von Schablonen für die Röntgendiagnostik und die Positionierung des Implantates intraoperativ.
• Röntgendiagnostik: dient dem Ausschluss pathologischer und entzündlicher Veränderungen*, der Auswertung des Alveolarkamms als künftigem Implantatlager in seinen Abmessungen und hinsichtlich der Knochenqualität, der prognostischen Beurteilung von Nachbarzähnen u. v. m. Dabei werden je nach Indikationsstellung Röntgentechniken wie die Panoramaschichtaufnahme (Synonyme: Orthopantomogramm, OPG), Zahnfilme, Nasennebenhöhlenaufnahmen bis hin zur Computertomographie (CT) und zur digitalen Volumentmographie (DVT) angewendet.
  *Feststellung, ob reversible oder irreversible Kontraindikationen (Gegenanzeigen) für eine Implantation vorliegen – wie zum Beispiel pathologische (krankhafte) Prozesse im Sinus maxillaris (Kieferhöhlen). Ggf. ist eine Vorstellung bei einem HNO-Arzt erforderlich.
  

Neben der Diagnostik ist die umfassende Information des Patienten über Alternativen, Risiken und Kontraindikationen sowie die weitere postoperative Vorgehensweise erforderlich. Zu den Risiken zählen beispielsweise:

• Verletzungen angrenzender Bereiche, im Unterkiefer, insbesondere des Nervus alveolaris inferior (im Unterkieferknochen verlaufender Nerv)
• Materialunverträglichkeiten
• Infektion des Operationsgebietes
• Verzögerte Wundheilung
• Risiko eines vorzeitigen Implantatverlustes insbesondere bei Rauchern
• Mangelhafte Mundhygiene

Das Operationsverfahren

Implantate können prinzipiell unter Lokalanästhesie (örtlicher Betäubung) gesetzt werden. Die Vorbereitung des Operationsplatzes unter steriler Vorgehensweise ist eine conditio sine qua non (unabdingbar). Intraoperativ erfolgt:

• Bestimmung der Implantatlage mithilfe der Positionierungsschablone
• Schnittführung
• Präparation des knöchernen Implantatlagers mithilfe von speziellem, exakt auf die Implantatgröße abgestimmtem Instrumentarium
• Prüfen der Primärstabilität (Festigkeit des Implantats unmittelbar nach dem Setzen)
• Setzen einer Verschlussschraube für die Einheilphase
• Verschließen der Wunde mit Nähten
• Röntgenkontrolle der Implantatposition.

Anästhesieverfahren: Lokalanästhesie (örtliche Betäubung), ggf. Sedierung
Operationsdauer: 1-2 Stunden

Nach der Operation

• Postoperativ erfolgen die Nahtentfernung nach frühestens einer Woche sowie regelmäßige Nachkontrollen während der drei bis vier Monate dauernden Einheilphase. Danach erfolgt bei zweizeitigem Vorgehen die Freilegung des Implantats in einer weiteren Operation. Die im Implantatpfosten befindliche Verschlussschraube wird hierbei durch einen sogenannten Gingivaformer ersetzt, der bis zur prothetischen Weiterversorgung im Implantat verbleibt.
• Beachte: Der langfristige Erhalt eines Implantats hängt im Wesentlichen von einer konsequenten Implantatpflege ab. Diese sollte sowohl die häusliche Pflege als auch professionelle Hygienemaßnahmen beim Zahnarzt beinhalten.

Mögliche Komplikationen

Mögliche Komplikationen können sich intraoperativ (während der Operation), postoperativ in der Einheilphase oder noch später ergeben, wenn das Implantat Belastungen durch die Kaufunktion ausgesetzt ist:

• intraoperativ: z. B. unverhältnismäßig starke Blutungen, Verletzung von Nerven, Eröffnung der Kiefer- oder der Nasenhöhle, Verletzung der Nachbarzähne, Passungenauigkeiten zwischen Implantat und Implantatbett,
• in der Einheilphase: z. B. unverhältnismäßig starke Schmerzen, Hämatome (Blutergüsse), Infektion (Entzündung) des Operationsbereiches, Nachblutung,
• in der Belastungsphase: z. B. Implantatfraktur (-bruch), Probleme mit der prothetischen Suprakonstruktion, Periimplantitis (Entzündung der knöchernen Implantatumgebung) bis zum  Implantatverlust

Weitere Hinweise

• Neue Beschichtungen auf Implantaten (Heparin und Hyaluron-Säure) könnten dabei helfen, unerwünschte Entzündungsreaktion im Körper zu hemmen [8]. Einschränkung: Verfahren auf Modelloberflächen und in Zellkulturen

Literatur

1. Horch HH. (2005). Zahnärztliche Chirurgie (4. Aufl.). Urban & Fischer in Elsevier.
2. Koeck B. (2005). Praxis der Zahnheilkunde – Implantologie (2. Edition). Elsevier, München / Urban & Fischer.
3. Cacaci C, Neugebauer J, Schlegel KA & Seidel F. (2006). Orale Implantologie (1. Aufl.). Thieme Verlag.
4. Kassenzahnärztliche Vereinigung Niedersachsen (KZVN): Fast wie die eigenen Zähne. Implantate; Patienteninformation 2008
5. Schwenzer N, Eckelt U: Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde Bd. 3: Zahnärztliche Chirurgie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2009
6. Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.
7. Schwenzer N & Ehrenfeld M. (2019). Zahnärztliche Chirurgie (5. Aufl.). Thieme Verlag.
8. Alkhoury H et al.: Studies on the Mechanisms of Anti-Inflammatory Activity of Heparin- and Hyaluronan-Containing Multilayer Coatings-Targeting NF-kB Signaling Pathway. Int. J. Mol. Sci. 2020, 21(10), 3724; https://doi.org/10.3390/ijms21103724
9. Filippi A, Saccardin F & Kühl S. (2022). Das große 1 x 1 der Oralchirurgie (1. Aufl.). Quintessenz Verlag.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Implantatprothetische Versorgung des zahnlosen Oberkiefers. (AWMF-Registernummer: 083 - 010), November 2020 Langfassung