Mundhygienestatus

Die Beurteilung des aktuellen Zustands der Mundhygiene erfolgt durch Erhebung eines Mundhygienestatus. In diesen fließen Indizes ein, welche das Vorkommen von Plaque (mikrobiellem Zahnbelag) und Entzündungszeichen der Gingiva (des Zahnfleisches) erfassen.

Als Plaque oder Biofilm werden die mikrobiellen Beläge bezeichnet, die sich bei nicht ausreichender Zahnpflege auf den Oberflächen und in den Approximalräumen (Zwischenräumen) der Zähne bilden. Die Demonstration dieser bakteriellen Plaque durch Anfärben ist eine für den Patienten wertvolle Hilfe, die ihm ermöglicht, seine Mundhygienedefizite zu erkennen und gezielt zu verbessern.

In der Mundhöhle eines jeden Menschen ist eine Vielzahl von Mikroorganismen anzutreffen, ohne dass es sich hierbei um einen pathologischen (krankhaften) Zustand handelt. Verschiedenste Keimarten bilden gemeinsam ein ausgewogenes, in sich geschlossenes Ökosystem, in das weitere Keime nur schwer eindringen können.

Die Keime, die sich darauf spezialisiert haben, auf den harten Oberflächen der Zähne anzuhaften, bilden die sogenannte Plaque. Die Plaque-Entstehung läuft in mehreren Phasen ab, bis man nach sieben Tagen, sofern nicht in das Geschehen eingegriffen wurde, von reifer Plaque spricht.

Besteht im Mund über längere Zeit ein Überangebot an Kohlenhydraten, vorzugsweise Zucker, führt dies zu einem vermehrten Wachstum kariogener (Karies auslösender) Keime innerhalb der Plaque. Hier sind in erster Linie Mutans-Streptokokken und Laktobazillen zu nennen. Der Zucker wird von Streptococcus mutans schnell und effektiv zu Milchsäure verstoffwechselt.

Die Säure hingegen verursacht den eigentlichen Schaden an der Zahnhartsubstanz: Diese wird demineralisiert. Das Kristallgefüge, das dem Zahn Härte verleiht, wird durch die Säure allmählich aufgelöst, sodass es im weiteren Verlauf zur Kavitation (Substanzverlust, Entstehen eines "Loches") kommt.

Die Zunahme der Plaque durch eine längere Verweildauer auf den Zahnoberflächen, insbesondere in Nischen und am Zahnfleischrand, führt nicht nur zu einem erhöhten Kariesrisiko: je dicker und reifer die Plaque wird, desto weniger Sauerstoff erreicht die tiefer gelegenen Schichten. In dem sauerstoffarmen Milieu gedeihen Keime, die innerhalb von wenigen Tagen unweigerlich zu einer Gingivitis (Zahnfleischentzündung) führen. Beim Fortdauern einer Gingivitis kann diese in eine Parodontitis (Erkrankung des Zahnhalteapparates) übergehen, welche wiederum Zahnlockerung und Zahnverlust zur Folge hat.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Ohne Plaque keine Karies, ohne Gingivitis keine Parodontitis! Auf dieser einfachen Formel basiert die Indikation zum Erstellen eines Mundhygienestatus. Hierbei ist es sinnvoll, jeweils einen Plaque- und einen Gingiva-Index zu erheben und einmal ausgewählte Indizes für Nachkontrollen beizubehalten. Während ein Plaque-Index eine Momentaufnahme über den Erfolg des letzten Zähneputzens darstellt, liefert der Entzündungsgrad der Gingiva ein Bild über die Mundhygiene über einen längeren Zeitraum, da sich Entzündungszeichen erst nach mehreren Tagen schlechter Zahnpflege einstellen.

Beide Indizes ergeben gemeinsam betrachtet also ein Bild vom Grad der Mundhygiene in der letzten Zeit. Die Ergebnisse sind hilfreich:

• Zur gezielten Motivation eines Patienten, denn das Aufzeigen aller bakteriellen Schlupfwinkel erleichtert die Umstellung auf eine neue und konsequent durchgeführte Zahnputztechnik.
• Für einen objektiven Vergleich bei Nachkontrollen, da der Zustand der Mundhygiene schematisch und reproduzierbar erfasst wird.
• Um die Frequenz der Vorsorgetermine festzulegen: bei erhöhtem Kariesrisiko und entzündlich verändertem Zahnfleisch wird die Vorstellung beim Zahnarzt häufiger als alle sechs Monate erfolgen müssen, um Kenntnisse über Mundhygienetechniken aufzufrischen bzw. zu vertiefen.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Für das Erstellen eines Mundhygienestatus gibt es keine Kontraindikationen. Die nachfolgend aufgeführten Plaque-Revelatoren (Flüssigkeiten zum Anfärben des Zahnbelags) sind als gesundheitlich unbedenklich eingestuft und zugelassen. Die Anwendung von Erythrosin stellt aufgrund des Jodgehalts bei Jodallergie dennoch eine Kontraindikation dar.

Gentianaviolett und Fuchsin dagegen gelten als Anilinfarbstoffe als potenziell karzinogen (krebserregend) und sind somit für die Verwendung als Plaquerevelatoren nicht mehr zulässig.

Vor der Untersuchung

• Das Einverständnis des Patienten zum Einfärben der Plaque sollte vorab eingeholt werden, da die Lippen und Mundschleimhäute für mehrere Stunden von der Färbung betroffen sein können.
• Vaseline, die zuvor auf die Lippen aufgetragen wird, kann das Einfärben der Lippen weitgehend verhindern

Die Verfahren

I. Gingiva-Indizes

Anhand von Gingiva-Indizes wird die marginale (Zahnfleischrand-) Blutung als wichtiges Entzündungszeichen erfasst. In der zahnärztlichen Praxis werden Indizes wie z. B. der wenig aufwendige modifizierte Sulkus-Butungs-Index (SBI) verwendet, aber auch der etwas differenziertere Papillen-Blutungs-Index (PBI)  oder der durch die Anzahl der Messpunkte aufwändigere Gingivale Blutungsindex (GBI).

I.1. Modifizierter Sulkus-Blutungs-Index (nach Mühlemann und Son 1975, Lange 1990) / SBI:

Er beurteilt das Vorkommen von Blutungen in den Zahnzwischenräumen ohne weitere Graduierung.

• Mit einer genormten Parodontalsonde (WHO-Sonde) wird der Zahnfleischsulkus zur Papillenspitze hin ausgestrichen. Die Eindringtiefe in die Zahnfleischtasche sollte dabei 0,5 mm nicht überschreiten.
• 10-30 Sekunden nach der Provokation wird beurteilt, ob eine Blutung vorliegt oder nicht.
• Abgelesen wird im ersten und dritten Quadranten vestibulär, im zweiten und vierten Quadranten oral (im Oberkiefer rechts und Unterkiefer links auf der Wangenseite, im Oberkiefer links und im Unterkiefer rechts auf der Zungenseite).
• Anhand einer Tabelle wird der prozentuale Anteil der betroffenen Zahnzwischenräume ermittelt.
• Ziel der Mundhygiene ist ein SBI von unter 10 %.

I.2. Papillen-Blutungs-Index (nach Saxer und Mühlemann 1975) / PBI:

Das Sondieren entspricht der Methode des modifizierten SBI. Der PBI erfasst jedoch nicht nur das Vorkommen einer Blutung in den Zahnzwischenräumen, sondern auch die Intensität der Blutung durch eine weitere Graduierung:

• Grad 1: einzelner Blutpunkt
• Grad 2: Blutlinie oder mehrere Blutpunkte
• Grad 3: interdentales Dreieck (Raum zwischen zwei benachbarten Zähnen und der darunter liegenden Zahnfleischpapille) füllt sich mit Blut
• Grad 4: profuse (weiträumigere) Blutung, sofort nach der Sondierung fließt ein Tropfen über Zahn und Zahnfleisch

Der PBI wird kontralateral zum SBI abgelesen, also im ersten und dritten Quadranten oral, im zweiten und vierten Quadranten vestibulär. Der Index ergibt sich aus der Gesamtzahl der gemessenen Gradzahlen im Verhältnis zur Gesamtzahl aller gemessenen Zahnzwischenräume.

I.3. Gingivaler Blutungsindex (nach Ainamo und Bay 1975) / GBI:

• Der Zahnfleischsulkus wird mit einer genormten Parodontalsonde (WHO-Sonde) ausgestrichen.
• Nach 10 Sekunden wird das Vorhandensein einer Blutung an vier bis sechs Messstellen je Zahn abgelesen. Eine Graduierung wie beim PBI findet nicht statt.
• Der Indexwert ergibt sich aus der Anzahl der blutenden Messstellen im Verhältnis zur Gesamtzahl der Messpunkte.

II. Plaque-Indizes

Die Approximalräume (Zahnzwischenräume) sind Problemstellen für die Zahnputztechnik und somit prädestiniert (vorherbestimmt) für die Anhaftung von Plaque (Biofilm, Zahnbelag). Durch das Anfärben der selbst nach ambitionierter Mundhygiene – vor dem Zahnarztbesuch – zurückbleibenden Beläge erhält der Patient ein wichtiges Feedback. Mithilfe von flüssigen Plaquerevelatoren wird der Zahnbelag wie folgt eingefärbt:

• Der Revelator wird tupfend, nicht wischend mit einem getränkten Watte- oder Schaumstoffpellet auf die Zahnoberflächen aufgetragen.
• Anschließend entfernt der Patient überschüssiges Färbemittel durch zweimaliges Nachspülen mit Wasser. Auf den Zähnen verbleibt die Farbe des Revelators lediglich in der Plaque, nicht aber auf gereinigten Oberflächen.
• Im Spiegel bekommt der Patient alle für ihn relevanten Befunde erklärt und wird gezielt auf die Bereiche aufmerksam gemacht, die er in seine künftige Putztechnik einbeziehen muss.
• Der Befund wird in einem Plaque-Index festgehalten.

Als Revelatoren werden u. a. folgende Substanzen eingesetzt:

• Erythrosin (Tetrajod-Fluorescin-Na, E 127, rot färbend)
• Patentblau (Brillantblau, Lebensmittelfarbstoff, E 133, blau färbend)
• zweiphasige Revelatoren (z. B. Mira-2-Ton^® erythrosinfrei): die junge Plaque der Initialisierungsphase wird rosa eingefärbt, reife Plaque erscheint blau. Durch diesen Effekt lassen sich gezielt dauerhafte Putzmängel aufdecken.
• Natrium-Fluorescein (z. B. PlaqueTest^® Vivadent) schimmert gelb, jedoch nur bei Beleuchtung mit Blaulicht (z. B. Polymerisationslampe)

II.1. Approximalraum-Plaque-Index (nach Lange 1975) / API:

• Anfärben der Plaque (des Zahnbelags)
• Ausspülen mit Wasser
• Die Ablesung in den Zahnzwischenräumen erfolgt kontralateral (auf der entgegengesetzten Körperseite oder -hälfte gelegen) zum SBI, also im ersten und dritten Quadranten oral, im zweiten und vierten Quadranten vestibulär (im Oberkiefer rechts und Unterkiefer links auf der Zungenseite, im Oberkiefer links und Unterkiefer rechts auf der Wangenseite).
• Beurteilt wird lediglich das Vorkommen von Plaque, nicht aber deren Menge.
• Die Ablesung des Indexwertes kann anhand einer Tabelle erfolgen und ergibt sich aus dem Verhältnis von plaque-positiv zu beurteilenden Approximalräumen (Zahnzwischenräumen).
• Ziel der Mundhygiene ist ein API von unter 35 %.

II.2. Plaque Control Record (nach O´Leary et al. 1972) / PCR:

• Anfärben der Plaque
• Ausspülen mit Wasser
• Die Ablesung erfolgt am Gingivarand (Zahnfleischrand) an vier bis sechs Stellen je Zahn. Anders als der API erfasst der PCR das Vorkommen von Belägen also nicht nur in den Zahnzwischenräumen, sondern auch auf der Zungen- und Wangenseite der Zähne in Nähe des Zahnfleischrandes
• Die Plaquemenge wird nicht durch weitere Graduierung erfasst.
• Der PCR ergibt sich aus der Anzahl der plaque-positiven Flächen im Verhältnis zur Gesamtzahl der beurteilten Flächen.
• Ziel der Mundhygiene ist ein PCR von unter 10 %.

Nach der Untersuchung

Die Verwendung von Plaquerevelatoren, mit Ausnahme des Natrium-Fluoresceins, macht eine professionelle Zahnreinigung erforderlich, bei der nicht nur die Zähne, sondern auch die Lippen- und Zungenschleimhaut von den Farbauflagerungen befreit werden.

Literatur

1. Roulet JF, Zimmer S: Farbatlanten der Zahnmedizin 16. Prophylaxe und Präventivmedizin. Georg Thieme Verlag 2003
2. Ratka-Krüger P: Individualprophylaxe. Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen 2012
3. Roulet JF, Fath S & Zimmer S. (2017). Zahnmedizinische Prophylaxe (5. Aufl.). Elsevier, München / Urban & Fischer.
4. Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.
5. Hellwege KD. (2018). Die Praxis der zahnmedizinischen Prophylaxe (7. aktualisierte und erweiterte Aufl.). Thieme Verlag.