Kariesprophylaxe mit Fluoriden

Neben einer zahngesunden Ernährung und adäquater Mundhygiene sind Fluoride die tragende Säule der Kariesprophylaxe (Vorbeugung gegen Zahnfäule).

Fluorid ist ein natürliches Spurenelement. Es kommt weltweit im Boden und in jedem Wasser, so auch im Trinkwasser vor. Ein besonders hoher Fluoridgehalt findet sich in Meerwasser und vulkanischen Böden.

Im menschlichen Organismus findet eine Ossifikation (Entstehung von Knochengewebe) nur in Anwesenheit von Fluorid statt. Auch für die Bildung der widerstandsfähigen, schwer löslichen Mischkristalle aus Hydroxylapatit und Fluorapatit im Dentin (Zahnbein) und Schmelz der Zahnhartsubstanz ist Fluorid unabdingbar.

Der große Erfolg der Fluoride in der Zahnmedizin beruht auf der Tatsache, dass – anders als bei zahngesunder Ernährung und Mundhygienetraining – keine Änderung des Verhaltens erforderlich ist. Denn allein durch das Vorhandensein im wässrigen Mundmilieu wirken Fluoride auf mehrfache Weise kariesprotektiv (schützend vor Zahnfäule):

• sie fördern die Remineralisation (Wiedereinlagerung von Mineralstoffen aus dem Speichel in die Zahnhartsubstanz)
• sie hemmen die Demineralisation (Herauslösen von Mineralstoffen aus der Zahnoberfläche in saurem Mundmilieu)
• Sie bilden eine Calciumfluorid-Deckschicht aus, die als Fluoriddepot wirkt und bei Säureeinwirkung (Nahrungsmittelsäuren oder Säuren aus dem bakteriellen Stoffwechsel) Fluorid zur Remineralisation an die Zahnoberfläche abgibt
• sie werden in das Kristallgefüge der Zahnhartsubstanz eingelagert: Hydroxid-Ionen (OHˉ) im Apatitkristall werden teilweise durch Fluorid-Ionen (Fˉ) ausgetauscht, wodurch das Kristallgefüge schwerer säurelöslich ist und eine Härtesteigerung erfährt
• sie erschweren die Adhäsion (Anhaftung) von Bakterien an die Zahnoberfläche und tragen so zur Plaquereduktion (verringerte Bildung mikrobiellen Zahnbelags) bei
• Sie hemmen bakterielle Enzyme (v. a. Enolase), die für den Abbau des Zuckers erforderlich sind. Diese Hemmung des Bakterienstoffwechsels führt dazu, dass weniger Säuren produziert werden, die letztlich die Zahnhartsubstanz angreifen.

Da alle genannten Wirkmechanismen bei direktem Kontakt des Fluorids mit der Zahnoberfläche greifen, hat sich die lokale Fluoridapplikation in der Zahnmedizin etabliert. Systemische Fluoridgaben, die dem gesamten Organismus über Trinkwasser, Mineralwasser, Nahrung, Kochsalz oder Tabletten zur Verfügung gestellt werden, wirken letzten Endes auch dadurch, dass das Fluorid nach der Aufnahme über den Verdauungstrakt, Verteilung im Organismus über das Blutplasma und Ausschüttung über den Speichel wieder ins Mundmilieu abgegeben wird, um dort direkt kariesprotektiv (vor Zahnfäule schützend) auf die Zahnsubstanz einzuwirken.

Unbedenklichkeit der Fluoridanwendung

Die altersabhängige Fluoridsupplementierung von 0,25 mg bis 1,0 mg täglich gilt heute als allgemeinmedizinisch absolut unbedenklich.  Eine Voraussetzung hierfür ist, dass Fluorid besonders in den ersten Lebensjahren nur unter Kontrolle und nach sorgfältiger Erhebung einer Fluoridanamnese verabreicht wird. Andernfalls ist mit Nebenwirkungen zu rechnen:

Schmelzfluorose (Synonyme: Zahnfluorose, gefleckter Schmelz, mottled teeth, mottled enamel): ist die erste und am häufigsten auftretende Nebenwirkung. Wird in der Phase der Schmelzbildung, die sich über die ersten acht Lebensjahre erstreckt, zu viel Fluorid aufgenommen, reagieren ausgerechnet die Ameloblasten (Schmelz bildenden Zellen) sensibel auf das Überangebot. Die Folge ist eine qualitativ schlechtere Schmelzstruktur, die im Gegensatz zum regelrecht gebildeten Zahnschmelz opak (weniger lichtdurchlässig) erscheint und weiße bis bräunliche Flecken oder Streifen aufweist.

Bei älteren Menschen, die zeitlebens mit Trinkwasser ab 8 ppm Fluorid versorgt wurden, werden Verdichtungen der Knochenstruktur festgestellt.

In Gebieten der Erde, die Trinkwasser mit einem Fluoridgehalt von 20 ppm und mehr aufweisen (Indien, Südafrika) oder in denen klimabedingt viel Wasser auch geringeren Fluoridgehalts getrunken werden muss, kommt es zur Erkrankung der Skelettfluorose (Synonym: Knochenfluorose): den verdichteten und verhärteten Knochen mit einer verdickten Kortikalis (äußeren Knochenschicht) mangelt es an Elastizität und Widerstandskraft. Unter der Knochenvermehrung leiden auch die Gelenke und die Wirbelsäule, sodass Versteifungen die Folge sind.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die Fluoridierung der Zahnoberflächen zum Schutz vor Karies ist prinzipiell für jedermann indiziert, der sich nicht konsequent zahngesund ernähren und keine optimale Mundhygiene betreiben kann. Um Überdosierungen zu vermeiden, muss den Empfehlungen eine sogenannte Fluoridanamnese vorausgehen, welche mehrere Faktoren berücksichtigt. Hinzu kommt, dass die Fluoridgaben beim Kind altersentsprechend abgestuft werden.

Fluoridanamnese

• Ernährungsgewohnheiten: Lebensmittel enthalten in der Regel nur sehr wenig Fluorid (Ausnahmen: Teesorten (grüner und schwarzer Tee) in Abhängigkeit vom Anbaugebiet, Haut und Gräten von Meeresfisch, Separatorfleisch).
• Trinkwasser: Unser Trinkwasser weist grundsätzlich geringe Spuren von Fluorid auf. Der Fluoridgehalt ist beim jeweiligen Wasserwerk zu erfragen.
• Mineralwasser: ist eine nicht zu unterschätzende Fluoridquelle. Entsprechende Angaben sind auf den Flaschen zu finden und müssen in der Fluoridempfehlung berücksichtigt werden.
• Fluoridgaben in Form von Tabletten
• Kochsalz: mit Fluorid versetztes Kochsalz hat inzwischen weite Verbreitung gefunden.

Fluorid-Basisprophylaxe

Ist das Kariesrisiko nicht erhöht und liegen keine Besonderheiten in der Fluoridanamnese vor, so wird eine Fluorid-Basisprophylaxe empfohlen. Diese setzt sich zusammen aus der altersabhängigen Verwendung einer fluoridhaltigen Zahnpasta und fluoridiertem Speisesalz. Weitere Fluoridgaben sind im Regelfall nicht nötig.

Der präventive Effekt wird durch eine (mindestens) zweimalige Anwendung der Zahnpasta am Tag erhöht.

Erhöhtes Kariesrisiko

Bei erhöhtem Kariesrisiko sollte die Basisprophylaxe ergänzt werden durch:

• täglich Mundspülungen mit fluoridhaltigen Lösungen (250 bis 500 ppm) oder einmal wöchentlich Einbürsten von Gelen (Fluoridgehalt 12.500 ppm): beide Anwendungen dürfen erst ab dem Schulalter erfolgen, wenn sicher ist, dass das Kind das Ausspucken und Ausspülen sicher beherrscht und das Fluoridpräparat nicht heruntergeschluckt wird
• professionelle Applikation von Lacken (Fluoridlack), Gelen (Fluoridgel) oder Touchierungen zwei- bis viermal pro Jahr in der Zahnarztpraxis
• Fluoridtabletten

Kinder

• Ab dem Durchbruch der ersten Milchzähne, also ab einem Alter von ca. sechs Monaten wird den Eltern empfohlen,
  • die Milchzähne einmal täglich mit einer maximal erbsengroßen Menge fluoridhaltiger Kinderzahnpasta (max. 500 ppm, 500 parts per million) zu reinigen.
    • Kinder unter 6 Jahren wird eine Zahnpasta mit verringerter Fluoridkonzentration (500 ppm) empfohlen (mittlere Kariesreduktion von 24 %).
  • AAP (American Academy of Pediatrics): Zahnpasta (1.000 ppm = 1 mg Fluorid/1 g Paste) ab Durchbruch des ersten Milchzahns. Zahncremefilm oder reiskorngroße Menge (= ca. 0,1 mg Fluorid), ab dem 3. Geburtstag erbsengroße Menge (= ca. 0,25 mg Fluorid) 2‑mal tgl. [Leitlinie: AAP].
• APP: Fluoridlack ab Zahndurchbruch alle 3 bis 6 Monate, alle 3 Monate für Kinder mit hohem Risiko (Erkrankungen, Behinderungen, ggf. niedriger sozioökonomischer Status). Darauf kann verzichtet werden, wenn eine kontinuierliche hochwertige Zahnhygiene sichergestellt ist [Leitlinie: AAP].
• APP: Orales Fluorsupplement, wenn Trinkwasser nicht fluoridiert wird bzw. der natürliche Gehalt zu niedrig liegt. Dabei soll die orale Zufuhr bei einem Fluoridgehalt < 0,3 ppm mit 6 Monaten beginnen und 0,25 mg/Tag enthalten, von 3 bis 6 Jahren 0,50 mg/Tag [Leitlinie: AAP].
• Bei Kindern ab zwei Jahren erfolgt die Reinigung zweimal täglich ebenfalls mit einer erbsengroßen Menge Kinderzahnpasta. Die Kinder können selbstständig erst nach Erlernen der Schreibschrift putzen. Bis dahin müssen Eltern konsequent täglich nachreinigen.
• Zahnpasten mit Aromen (Frucht, Bonbon o. ä.) bieten Anreiz zum Herunterschlucken und sollten deshalb nicht verwendet werden.
• Ab dem Schulalter sollen Kinder ebenso wie Erwachsene mindestens zweimal täglich mit Junior- bzw. Erwachsenenzahnpasta putzen, welche beide einen Fluoridgehalt von 1.000 bis 1.500 ppm (parts per million) haben.
• Neben fluoridierter Zahnpasta darf die Nahrung auch für Kinder mit fluoridiertem Kochsalz zubereitet werden, da dieses praktisch nicht überdosiert werden kann. Hierbei steht die lokale Wirkung des Fluorids auf die Zahnoberfläche während des Kauvorgangs im Vordergrund.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Die Kontraindikationen zur Fluoridsupplementierung (Fluoridergänzung) ergeben sich aus der Fluoridanamnese in Verbindung mit den altersabhängigen Dosierungsempfehlungen.

Die Verfahren

I. Systemische Fluoridierung

I.1. Trinkwasser: Eine systematische Anreicherung von Trinkwasser mit Fluorid findet in Deutschland, anders als in einigen anderen Ländern, nicht statt. Weltweit sind ca. 320 Millionen Menschen an eine Trinkwasserversorgung mit 1 mg Fluorid pro Liter angeschlossen. Doch auch unser Trinkwasser weist grundsätzlich geringe Spuren von Fluorid auf, die abhängig von der Gegend variieren. 90 % des deutschen Trinkwassers hat einen Fluoridgehalt von unter 0,25 mg pro Liter. Nur etwa 1 % enthält mehr als 0,5 mg. Damit ist das Trinkwasser für den allergrößten Teil der deutschen Bevölkerung eine zu vernachlässigende Fluoridquelle. Der genaue Wert kann beim jeweiligen Wasserwerk erfragt werden.

I.2. Mineralwasser: Achtung! Einige Mineralwässer enthalten mehr als 1 ppm (mg/l) Fluorid. Entsprechend der Mineral- und Tafelwasserverordnung ist ein Fluoridgehalt von über 1,5 ppm (mg / l) als "fluoridhaltig" zu kennzeichnen. Ab 5 ppm ist ein Warnhinweis vorgeschrieben.

I.3. Salzfluoridierung: Die Verwendung von Fluoridsalz im Haushalt dient der Basisprophylaxe. Durch den Zusatz von Fluorid im Speisesalz wird die Kariesprophylaxe (Vorbeugung gegen Zahnfäule) auch Menschen zuteil, die von anderen präventiven Maßnahmen nicht erreicht werden. Bei der Salzfluoridierung handelt es sich um eine sehr kostengünstige und breitbasig wirkende vorbeugende Maßnahme, die neben der systemischen Wirkung (Verteilung im gesamten Organismus) auch einen großen lokalen (direkt auf die Zahnsubstanz wirkenden) Effekt hat, da die Nahrung beim Kauvorgang über einen längeren Zeitraum Kontakt mit den Zahnoberflächen hat. Zudem ist die Fluoriddosierung so minimal (250 mg/kg, 250 ppm), dass sie toxikologisch unbedenklich und eine Überdosierung nicht möglich ist.

I.3. Fluoridtabletten: werden bei hohem Kariesrisiko empfohlen. Um auch bei dieser systemischen Gabe einen möglichst hohen lokalen Effekt auf die Zähne zu erreichen, sollten die Tabletten langsam gelutscht werden bzw. bei Kindern beispielsweise in einem Tropfen Wasser zu breiiger Konsistenz aufgelöst, auf einem Löffel angeboten werden.
Die empfohlene Fluorid-Dosierung ist abhängig vom Alter und vom Fluoridgehalt im Trinkwasser [2]:

Generell ist die Gefahr der Überdosierung bei systemischen (über den Organismus wirkenden) Fluoridgaben größer als bei lokal angewendeten Fluoriden. Daraus ergibt sich der Grundsatz: Um der Gefahr einer Überdosierung vorzubeugen, dürfen mehrere systemische Fluoridgaben nicht miteinander kombiniert werden – also: Fluoridsalz oder fluoridreiches Mineralwasser oder Fluoridtabletten supplementieren.

II. Lokale Fluoridierung

Grundsatz: eine lokale (direkt auf die Zahnoberfläche wirkende) Fluoridierungsmaßnahme kann mit weiteren lokalen Maßnahmen kombiniert werden.

II.1. Fluoridierte Zahnpasta: Ihre Verwendung dient der Basisprophylaxe gegen Karies. Für Kinder bis zum Schulalter werden Kinderzahnpasten mit einem reduzierten Fluoridgehalt (max. 500 ppm, 500 parts per million) empfohlen, sodass auch regelmäßiges Verschlucken nicht die Gefahr einer Überdosierung birgt. Etwa im Alter von sechs Jahren sollten Kinder auf eine Junior- oder Erwachsenenzahnpasta umsteigen, deren Fluoridgehalt bei  1.000 bis 1.500 ppm liegt.

II.2. Mundspülungen: Generell ist die tägliche Spülung mit einer fluoridhaltigen Lösung (250 ppm bis 500 ppm) eine effektive, weil regelmäßige kariesprophylaktische Maßnahme bei erhöhtem Kariesrisiko, erfordert jedoch täglich die Bereitschaft hierfür. Sie dürfen von Kindern erst dann angewendet werden, wenn diese sicher das Ausspülen und Ausspucken beherrschen (mit ca. sechs Jahren).

II.3. Gele: Höher dosierte Fluoridgelées (12.500 ppm), die einmal wöchentlich zu Hause eingebürstet werden, erfordern dementsprechend weniger Aufwand als tägliche Spüllösungen – sie werden allerdings auch leichter vergessen. Gele sind ebenfalls nicht für Kinder im Vorschulalter indiziert.
Bei Kindern ab dem Schulalter können Gele unabhängig von bereits bestehenden Basisfluoridierungsmaßnahmen (z. B. fluoridhaltige Zahnpasta) angewendet werden.
Beachte: Fluoridkonzentration von 12.500 ppm dürfen nicht bei jüngeren Kindern verwendet werden!

II.4. Lacke und Touchierungen: die hoch dosierten Präparate sind der professionellen Anwendung in der Zahnarztpraxis vorbehalten und werden in Abhängigkeit vom Kariesrisiko zwei- bis viermal jährlich appliziert (aufgetragen).

Hinweis: Kinder unter sechs Jahren haben in der Zahnarztpraxis Anspruch auf Fluoridlack zwecks Zahnhärtung [G-BA-Beschluss, 2024].

Ihr Nutzen

Sie senken Ihr individuelles Kariesrisiko durch die regelmäßige Anwendung von Fluoriden signifikant und bieten Ihren Zähnen damit einen Schutz, der den Karieszuwachs in Verbindung mit adäquater Mundhygiene und zahngesundem Ernährungsverhalten im Idealfall ganz verhindert. So erhalten Sie Ihre Zähne bis ins hohe Alter gesund und vital.

Literatur

1. Schiffner U: Prävention. Curriculum Kinder- und Jugendzahnheilkunde der APW der DGZMK (Akademie Praxis und Wissenschaft der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde)
2. Gülzow HJ, Hellwig E, Hetzer G: Empfehlungen zur Kariesprophylaxe mit Fluoriden. Wissenschaftliche Stellungnahme der DGZMK (Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde) 2000
3. Hellwig E, Hetzer G: Salzfluoridierung. Wissenschaftliche Stellungnahme der DGZMK (Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde) 2002
4. Dörfer CE, Schiffner U, Staehle HJ: Häusliche mechanische Zahn- und Mundpflege. Wissenschaftliche Stellungnahme der DGZMK (Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde) 2007
5. Roulet JF, Fath S & Zimmer S. (2017). Zahnmedizinische Prophylaxe (5. Aufl.). Elsevier, München / Urban & Fischer.
6. Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.
7. Hellwege KD. (2018). Die Praxis der zahnmedizinischen Prophylaxe (7. aktualisierte und erweiterte Aufl.). Thieme Verlag.

Leitlinie

1. S2k-Leitlinie: Fluoridierungsmaßnahmen zur Kariesprophylaxe. (AWMF-Registernummer: 083-001, Januar 2013 Langfassung
2. S2k-Leitlinie: Kariesprophylaxe bei bleibenden Zähnen – grundlegende Empfehlungen. (AWMF-Registernummer: 083-021, Juni 2016 Kurzfassung Langfassung
3. Clark MB, Keels MA, Slayton RL; (AAP) Section on oral health: Fluoride use in caries prevention in the primary care setting. Pediatrics. 2020 Dec;146(6)