Zahnsteinentfernung unter dem Zahnfleischrand

Zahnsteinablagerungen, die subgingival, also unterhalb des Gingivalsaums (des Zahnfleischrands) den Oberflächen der Zahnwurzeln anhaften, werden als Konkremente bezeichnet. Sie reizen die Weichgewebe des Parodonts (des Zahnhalteapparats) mechanisch und begünstigen das Anhaften von Mikroorganismen, deren Toxine (Bakteriengifte) die Entstehung einer Parodontitis (Entzündung des Zahnhalteapparats) auslösen können. Die Zahnsteinentfernung unter dem Zahnfleischrand ist folglich eine wesentliche Voraussetzung zur Behandlung und Vermeidung einer Parodontitis.

Unter Zahnstein versteht man fest anhaftende, durch die Einlagerung von Mineralien erhärtete Ablagerungen. Sie können mit der Zahnbürste und anderen Hilfsmitteln zur täglichen Mundhygiene nicht mehr entfernt werden.

Mineralisierte Beläge, die entlang oder oberhalb des Gingivalsaums (Zahnfleischrands) dem Zahnhals und der Zahnkrone anhaften, bezeichnet man als supragingivalen Zahnstein. Dieser entsteht aus Biofilm (Plaque, bakteriellem Zahnbelag), welcher von einer Zahnbürste und anderen Hilfsmitteln nicht entfernt wird und in welche sich Mineralien aus dem Speichel einlagern. Der Mineralanteil beträgt etwa 40 %.

Die Mineralien in subgingivalem Zahnstein – den sogenannten Konkrementen –, welcher in der Zahnfleischtasche auf der Wurzeloberfläche fest sitzt, entstammen dem Exsudat (Absonderungen) der Zahnfleischtasche. Hier ist der Mineralgehalt mit 60 % deutlich höher und Konkremente haften der Zahnwurzel wesentlich fester an als supragingivaler Zahnstein. Sie verhindern das Anlagern des Gingivalsaums und des Taschenepithels an die Wurzeloberfläche und begünstigen dadurch das weitere Vordringen des Biofilms in die Zahnfleischtaschen.

Mit zunehmender Tiefe der Zahnfleischtaschen gedeihen dort vermehrt anaerob (ohne Sauerstoff) lebende Mikroorganismen. Diese produzieren Toxine (Bakteriengifte), welche zur Gingivitis (Zahnfleischentzündung) und im weiteren Verlauf zur Parodontitis führen – ein Entzündungsprozess, der neben der Entzündung der bindegewebigen Anteile des Zahnhalteapparats mit der Zerstörung des Alveolarknochens (des die Zahnwurzel umgebenden Knochens) einher geht. Ein Attachmentverlust (Befestigungsverlust) ist die Folge.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Bei der Entfernung von Konkrementen handelt es sich also um eine mechanische Infektionsbekämpfung mit dem Ziel, den parodontalen Biofilm (Mikroorganismen in der Zahnfleischtasche) zu beseitigen und damit die Entwicklung einer Parodontitis zu verhindern oder rückgängig zu machen. Ist es bereits zum Attachmentverlust, also dem Verlust von Alveolarknochen und Periodontalligament (bindegewebiger Faserapparat zwischen Zahnoberfläche und Knochen) gekommen, so ist ein Attachmentgewinn nach Beseitigung des Entzündungsgeschehens das Ziel der Konkremententfernung. Das Verfahren wir durchgeführt bei:

• Parodontitis mit supraalveolären (über dem knöchernen Zahnfach endenden) Zahnfleischtaschen
• Taschen mit Sondierungstiefen unter 6 mm
• Einzeltaschen an einwurzeligen Zähnen mit Sondierungstiefen über 6 mm

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Intraalveoläre (in das knöcherne Zahnfach reichende) Taschen, die nur unter Sicht kürettiert (ausgeschabt) werden können
• Endokarditisrisiko (Risiko der Entzündung der Herzinnenhaut)
  
• Immunsuppression (Vorgang, der immunologische Prozesse unterdrückt)
• Blutgerinnungsstörungen
• Andere systemische Erkrankungen, die chirurgische Eingriffe verbieten

Vor dem Verfahren

Die Konkremententfernung kann nur erfolgreich sein, wenn nach der Reinigung ein erneutes Ansetzen von mineralisierten Belägen verhindert werden kann. Hierzu muss der Patient bereits im Vorfeld zur Verbesserung seiner Mundhygienetechnik angeleitet werden, die dauerhaft umzustellen und zu optimieren ist. Regelmäßige Termine für eine professionelle Zahnreinigung (PZR) unterstützen ihn hierbei. Der Schwerpunkt liegt jedoch zwangsläufig bei der alltäglichen häuslichen Routine.

Anhand von Röntgenaufnahmen kann beurteilt werden, inwieweit eine parodontale Entzündung (des Zahnhalteapparats) bereits zum Abbau von Alveolarknochen (knöcherne Alveole: umgibt die Zahnwurzel) geführt hat.

Die Erhebung des PSI (Parodontaler Screening Index) dient der Beurteilung des Entzündungszustands und der Tiefe der Zahnfleischtaschen.

Die Verfahren

Das Beseitigen des Biofilms und supra- und subgingivalen Zahnsteins bezeichnet man als Scaling. Danach verbliebene Zahnsteinpartikel und Rauhigkeiten werden beim sogenannten Root Planing (Wurzelglättung) eingeebnet. Ziel der Oberflächenbearbeitung ist eine möglichst glatte Wurzeloberfläche, die neuen mineralischen Ablagerungen, dem Biofilm und den von ihm produzierten Toxinen weniger Retentionsmöglichkeiten (Halt) bietet. Dabei erschweren tiefe Taschen und anatomische Gegebenheiten der Wurzeln bei jedem Verfahren die Zugänglichkeit aller Wurzelflächen. Darüber hinaus müssen Scaling und Root Planing bei der nicht chirurgischen Parodontitisbehandlung ohne direkt Sicht erfolgen.

Beim Full Mouth Scaling erfolgt eine komplette Behandlung innerhalb von 24 Stunden ohne Antiseptikum  (keimtötendes Mittel) oder Zungenreinigung.

Der Erfolg des Scalings ist weniger abhängig vom angewendeten Verfahren, sondern vielmehr von der Sorgfalt und dem systematischen Vorgehen, mit dem jede Fläche eines jeden Zahnes bearbeitet wird.

I. Handscaling

Für das konventionelle Entfernen harter Beläge von Hand werden spezielle Handinstrumente verwendet und für jeden Einsatz neu geschärft. Scaler haben eine im Querschnitt dreieckige, spitz zulaufende Schneide und werden in der Regel für supragingivalen Zahnstein verwendet. Die löffelförmigen Arbeitsenden von Küretten bieten eine größere Auflagefläche und werden für die subgingivale Wurzelbearbeitung eingesetzt. Während das Arbeitsende von Universalküretten beidseitig geschärft ist, verfügen die Schneiden von Gracey-Küretten nur über jeweils eine angeschliffene Seite, die zum Anlegen an die Wurzelfläche vorgesehen ist. Diese Instrumente sind mit entsprechenden Abwinkelungen an Arbeitsenden und Schaft speziell für bestimmte Zahnflächen konstruiert.

Die Arbeitsenden von Scalern und Küretten müssen in einem definierten Winkel flächig an die Zahnoberfläche angelegt werden, der je nach Instrument zwischen 60° und 80° liegt. Das in die Zahnfleischtasche eingeführte und korrekt angelegte Arbeitsende wird unter Beibehalten des Anpressdrucks von apikal nach koronal (von der Wurzel zur Zahnkrone hin) abgezogen. Dabei müssen die bearbeiteten Bahnen etwas überlappen. Systematisch werden dabei sämtliche Wurzeloberflächen der Reihe nach gesäubert.

II. Ultraschallscaling

Das Ultraschallscaling erfolgt mithilfe von hochfrequent schwingenden Arbeitsspitzen im Bereich von 20 bis 40 kHz. Die Instrumentenspitzen sind in der Regel aus Metall, bei der Vector^®-Methode wird auch mit Carbonspitzen gearbeitet. Der schwingende Ansatz entfernt die mineralischen Beläge durch hämmernde Bewegungen gegen die Zahnoberfläche. Alle Geräte schwingen dabei entlang der Instrumentenachse. Die Amplituden des Ausschlags sind mit 12 bis 80 μm sehr gering.

Die Arbeitsspitzen sind so gestaltet, dass Wasser, Kochsalz- oder desinfizierende Lösungen in die Zahnfleischtasche geleitet werden – in erster Linie, um eine thermische Schädigung der Hart- und Weichgewebe durch Reibungswärme zu verhindern, wobei die gleichzeitige Taschenspülung einen sehr willkommenen und durch die Möglichkeit desinfizierender Zusätze perfektionierten Nebeneffekt darstellt.

Wie auch beim Handscaling ist das Anlegen der Arbeitsspitze im richtigen Winkel zur Zahnoberfläche wichtig, um eine Schädigung der Zahnsubstanz zu vermeiden. Die Arbeitsspitze wird beim Ultraschallscaling jedoch in einem Winkel von nur 0° bis 10° unter minimalem Anpressdruck von 3 N in einer ständigen Bewegung an der Zahnoberfläche entlang geführt. Anders als die Handinstrumente liegen Ultraschallspitzen dem Zahn nur punktförmig an, woraus sich ein anderes Arbeitsmuster ergibt: Die Zahnoberflächen werden nicht in Längsbahnen abgearbeitet, sondern mit Bewegungen in Längs- und Querrichtungen gitterförmig überzogen.

III. Laserscaling

Beim Einsatz zahnärztlicher Laser müssen zunächst die für die jeweilige Anwendung spezifischen Schutzbrillen zwingend getragen werden, um Augenschädigungen bei Patienten und Behandlungsteam zu verhindern. Der hohe technische Aufwand und fachbezogene Weiterbildungen führen dazu, dass der zahnärztliche Einsatz von Lasern generell eher die Ausnahme darstellt.

Hinzu kommt, dass Zahnstein und Konkremente derzeit unter Praxisbedingungen mit den meisten gängigen Lasersystemen noch nicht gezielt entfernt werden können. Erfolg versprechend sind jedoch Ergebnisse mit Lasern im 3 μm-Bereich wie beispielsweise dem Er:YAG-Laser, wenngleich auch hiernach die Wurzeloberflächen recht rau zurückbleiben. Der Attachmentgewinn ist dennoch dem Ergebnis eines konventionellen Scaling mit Handinstrumenten oder Ultraschall vergleichbar.

Nach dem Verfahren

Unmittelbar an die mechanische Entfernung der Konkremente schließt sich eine chemische Taschendekontaminierung an. Diese erfolgt in der Regel mit einer CHX-Spülung (Chlorhexidindigluconat). Mit einem antibakteriellen Chip, der den gleichen Wirkstoff über einen Zeitraum von etwa zehn Tagen abgibt, kann in ausgewählten Taschen ein Langzeitdepot gesetzt werden. Diese Vorgehensweise widerspricht der aktuellen S3-Leitlinie: Zum Zeitpunkt der subgingivalen Instrumentierung sollte keine adjuvante subgingivale Anwendung von Chlorhexidin (0,12 %) oder PVP-Jod-Spüllösung, Chlorhexidin-Gel oder Chlorhexidin-Chips erfolgen [S3-Leitlinie].

An das Verfahren schließt sich die unterstützende Parodontitistherapie (UPT) mit ihren Recalls (Verlaufskontrollen) an, deren Intervalle in der Regel bei drei bis sechs Monaten liegen. Die Erhebung des PSI (Parodontaler Screening Index) trägt zur Beurteilung der Taschentiefen und des Entzündungszustands bei, die professionelle Zahnreinigung (PZR) und Auffrischung des Wissens über Mundhygienetechniken dienen der Stabilisierung des Langzeitergebnisses.

Literatur

1. Herstellerinformationen der KaVo Dental GmbH
2. Kolling P, Muhle G: Kompromisse und Grenzen in der Parodontologie. Spitta Verlag 2003: 63
3. Frentzen M, Sculea A, Visser H: Laser in der Parodontologie. Stellungnahme der DGZMK (Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde). DZZ 60 (6) 2005
   
4. Gängler P, Hoffmann T, Willershausen B, Schwenzer N, Ehrenfeld M: Konservierende Zahnheilkunde und Parodontologie. Georg Thieme Verlag 2005: 304 - 310
5. Heidemann D. (2007). Parodontologie (4. Aufl.). Urban & Fischer in Elsevier.
6. Liebaug F, Wu N: Höhere klinische Erfolgssicherheit im Kampf gegen parodontopathogene Erreger durch Laserlicht und PerioChip^®. Dent Implantol 16 (4) 2012: 264 - 269
   
7. Müller HP. (2012). Checklisten der Zahnmedizin Parodontologie (3. Aufl.). Thieme Verlag.
8. Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.
9. Eickholz P. (2021). Parodontologie von A bis Z (2. Aufl.). Quintessence Publishing.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei subgingivaler Instrumentierung im Rahmen der systematischen Parodontitistherapie. (AWMF-Registernummer: 083 - 029), November 2018 Kurzfassung Langfassung
2. S3-Leitlinie: Subgingivale Instrumentierung. (AWMF-Registernummer: 083 - 030), Oktober 2019 Kurzfassung Langfassung