Parodontalchirurgie

Chirurgische Eingriffe am Parodont (Zahnhalteapparat) haben zum einen das Ziel, parodontale Taschen unter Sicht zu behandeln, um so durch die Elimination (Entfernung) von Konkrementen (Zahnstein unterhalb des Zahnfleisches) und parodontopathogenen Mikroorganismen einen Zustand parodontaler Gesundheit zu erreichen. Ferner dienen parodontalchirurgische Eingriffe (Parodontalchirurgie) der Korrektur mukogingivaler Probleme wie Rezessionen (frei liegende Zahnhälse) oder Lippen- und Wangenbändchen.

Zielsetzung der Parodontalchirurgie

• Behandlung parodontaler Taschen: Das primäre Ziel chirurgischer Eingriffe am Parodont ist die Behandlung von parodontalen Taschen, um durch die Entfernung von Konkrementen und parodontopathogenen Mikroorganismen einen Zustand parodontaler Gesundheit zu erreichen.
• Korrektur mukogingivaler Probleme: Darüber hinaus dienen parodontalchirurgische Eingriffe der Korrektur von mukogingivalen Problemen wie Rezessionen oder Lippen- und Wangenbändchen.

Vor einer chirurgischen Parodontitisbehandlung werden Entzündungen des Zahnhalteapparats prinzipiell zunächst konservativ, d. h. nicht-chirurgisch in Form einer geschlossenen Kürettage vorbehandelt. Sollten nach drei bis sechs Monaten noch vereinzelte Taschen mit Sondierungstiefen über sechs Millimetern und Blutung bei Sondierung trotz effektiver Mundhygiene vorliegen, wird ein chirurgischer Eingriff erwogen.

Ferner können Wucherungen der Gingiva (des Zahnfleisches) bestehen, die ebenfalls durch ein konservatives Vorgehen nicht zu beseitigen sind. Auch dann sind parodontalchirurgische Maßnahmen notwendig. In Abhängigkeit vom angestrebten Behandlungsziel unterscheidet man in:

I. Resektive Parodontalchirurgie

• Gingivektomie
• Gingivoplastik
• Lappenoperationen
• Resektive Furkationstherapie

II. Regenerative Parodontalchirurgie

• Guided Tissue Regeneration (GTR) – gesteuerte Geweberegeneration
• Regenerative Furkationsbehandlung mit GTR
  

III. Mukogingivale Parodontalchirurgie

• Rezessionsdeckung
• Frenektomie (Entfernung eines Lippen- oder Zungenbändchens) 

Vor den Verfahren

• Mundhygieneoptimierung
• Professionelle Zahnreinigung (PZR)
  
• nicht-chirurgische Parodontitistherapie
  

I.1. Gingivektomie

Die Gingivektomie (Zahnfleischentfernung) dient der Entfernung von pathologisch (krankhaft) verdickter Gingiva mit dem Ziel, Taschen zu eliminieren und dabei den natürlichen Verlauf der Gingiva (des Zahnfleisches) zu erhalten. Dieses Verfahren wird nur eingesetzt, wenn supraalveoläre Taschen (Zahnfleischtaschen ohne Knochenabbau) vorliegen und die Gingiva im betroffenen Bereich fibrotisch (bindegewebig) verdickt ist. Bei durch Parodontitis (Entzündung des Zahnhalteapparats) verursachten intraalveolären Taschen (in das knöcherne Zahnfach reichenden Taschen) ist diese Technik nicht anwendbar. Im Frontzahnbereich können durch eine Gingivektomie ästhetische Beeinträchtigungen entstehen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Beseitigung von Gingivawucherungen
• Reduktion supraalveolärer Taschen (nicht ins knöcherne Zahnfach reichende Taschen)
• Verbesserung der Zugänglichkeit für Hygienemaßnahmen
  

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Intraalveoläre Taschen – Knochentaschen
• Oberkieferfrontzahnbereich, insbesondere bei schmaler dünner Gingiva
• Wulstiger Verlauf des Alveolarknochens
  

Mögliche Komplikationen

Knochenverdickungen bergen das Risiko, intraoperativ (im Rahmen des Eingriffs) freigelegt zu werden. 

I.2. Gingivoplastik

Die Gingivoplastik (Modellation des Zahnfleisches) dient der Korrektur kleiner Bereiche des Zahnfleisches und wird ebenfalls nicht angewendet, wenn infraalveoläre parodontale Taschen (in das knöcherne Zahnfach reichende Taschen) im zu behandelnden Bereich vorliegen. Kleine Verdickungen der Gingiva können mittels Gingivoplastik entfernt werden, um einen ästhetischen und natürlichen Verlauf des Zahnfleisches nach dem erfolgreichen Abschluss einer Parodontalbehandlung zu erreichen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Lokale begrenzte Verdickungen der Gingiva
• Interdentale Krater – häufig nach NUG/NUP (Nekrotisierende, ulzerierende Gingivitis/Parodontitis)

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Generalisiert verdickte Gingiva − Indikation zur Gingivektomie
  
• Vorliegen parodontaler Taschen − Indikation zur Lappenoperation
  

I.3. Lappenoperationen

Lappenoperationen dienen der Reinigung schwer zugänglicher Wurzeloberflächen, Knochentaschen oder Furkationen (Wurzelteilungsstellen) unter Sichtkontrolle. Dazu wird in den Bereichen, in denen zuvor keine ausreichende Reinigung mittels Scaling und Rootplanning (Wurzelglättung) durch eine konservative (nicht-chirurgische) Pardontalbehandlung möglich war, das Zahnfleisch je nach Technik mehr oder weniger mobilisiert (chirurgisch abgelöst), um die Wurzeloberfläche vollständig von Konkrementen (Zahnstein unterhalb des Zahnfleisches) und parodontopathogenen Mikroorganismen (krankmachenden Parodontal-Keime) zu befreien.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Residuale Taschen über 6 mm nach konventioneller (nicht-chirurgischer) Parodontalbehandlung
• Reinigung schlecht zugänglicher Bereich wie Furkationen (Wurzelteilungsstellen)
• Verbesserung der Hygienefähigkeit schlecht zugänglicher Bereiche für den Patienten
• chirurgische Kronenverlängerung − um vor Versorgung mit einer Krone den Abstand des Kronenrands zum Limbus alveolaris (Knochenkante des Zahnfachs) auf 2 bis 3 mm zu erhöhen
  

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Flache supraalveoläre Taschen
• Verdickte, fibröse Gingiva
• schlechte Compliance − mangelnde Motivation und Plaquekontrolle durch den Patienten
• Allgemeinerkrankungen, die ein chirurgisches Vorgehen verbieten
  

Die Verfahren

Für die Präparation eines Mukogingival-Lappens (eines Lappens aus Zahnfleisch und Mundschleimhaut) existieren verschiedene Techniken:

• Offene Kürettage
  
• Kürettage nach Kirkland
• Apikaler Verschiebelappen nach Nabers und Friedmann
• Papillenerhaltungslappen nach Takei/ modifiziert nach Cortellini
• Modifizierter Widman-Lappen (Synonym: Widman-Flap, Paro-Flap-Operation) – access flap nach Ramfjord und Nissle
• Mikrochirurgische Lappentechniken
• u. a.
  

Ziel der unterschiedlichen Techniken ist primär die Taschenreduktion bzw. -elimination und Reparationsheilung des zuvor entzündlich verursachten parodontalen Defekts, wobei für die Gingiva postoperativ ein sowohl ästhetisch als auch funktionell befriedigendes Behandlungsergebnis angestrebt wird.

Die Verfahren unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Schnittführung und ihres Umfangs, in dem der Mukogingival-Lappen mobilisiert, d. h. von der knöchernen Unterlage gelöst wird. Die Kombination mit einem regenerativen Verfahren wie z. B. der GTR mit dem Einbringen einer Membran erfordert eine ausgedehntere Mobilisation des Lappens.  

Nach dem Verfahren

In der ersten Woche nach dem Eingriff darf der Patient weder die Zahnbürste noch Hilfsmittel zur Zahnzwischenraumpflege verwenden. Stattdessen wird zweimal täglich mit 0,1- bis 0,2%iger Chlorhexidinlösung gespült.

Etwa nach einer Woche werden die Nähte entfernt.

Noch für weitere fünf Wochen sollte die Mundhygiene vorsichtig mit einer weichen Zahnbürste erfolgen. Die Zahnzwischenräume sind ebenfalls zu reinigen. Diese Phase kann mit chlorhexidinhaltigem Gel zur Plaquehemmung unterstützt werden.

Sechs Wochen postoperativ ist eine erste professionelle Zahnreinigung sinnvoll, auf welche engmaschige Recalltermine im Abstand von zwei bis drei Monaten als unterstützende Erhaltungstherapie folgen.

I.4. Chirurgische Furkationstherapie

I.4.1. Wurzelamputation

Seitenzähne haben zwei oder mehrere Wurzeln. Liegen deren Furkationen (Teilungsstellen) nach Ablauf einer Parodontitis (Entzündung des Zahnhalteapparats mit Knochenverlust) frei, kann es sinnvoll sein, einen Teil der Wurzeln zu amputieren und so die verbleibenden Wurzeln hygienefähig zu gestalten. Auf diese Weise kann der Zahn erhalten und eine Zahnlücke vermieden werden. Die Technik findet in der Regel Anwendung bei oberen Molaren.

I.4.2. Hemisektion

Im Rahmen einer Hemisektion (von griech. hemi = halb) wird nicht nur die Hälfte des Wurzelstocks, sondern auch der Krone entfernt. Bei Unterkiefermolaren angewendet, verbleibt ein in seiner Größe einem Prämolaren (vorderen, kleineren Backenzahn) vergleichbarer halber Molar, der z. B. als Brückenpfeiler dienen kann. Voraussetzung ist eine erfolgreich abgeschlossene Wurzelkanalbehandlung.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Furkationen Grad II (bis zu 3 mm in horizontaler Richtung sondierbar)
  
• Furkationen Grad III (über 3 mm tief horizontal sondierbar, aber bislang nicht durchgängig)
  
• Erste und zweite Molaren

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Fehlende Compliance – fehlende Mitarbeit und Motivation des Patienten

I.4.3. Prämolarisierung

Für die Furkationsbehandlung bei Unterkiefermolaren steht alternativ die Prämolarisierung zur Verfügung. Hierbei wird bei Furkationsbefall zweiten oder dritten Grades eine Trennung der Wurzeln und der Zahnkrone durchgeführt und beide Anteile werden jeweils mit Aufbauten und Kronen rekonstruiert. Voraussetzung hierfür ist ein ausreichend großer Abstand zwischen den beiden Wurzeln und eine erfolgreich abgeschlossene Wurzelkanalbehandlung.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Furkationen Grad II und III
• Erste Molaren im Unterkiefer

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Divergenz der Wurzeln von weniger als 30°
• Fehlender approximaler Knochen

I.4.4.Tunnelierung

Für eine Tunnelierung wird die offen liegende Furkation (Aufteilung der Wurzeln bei mehrwurzeligen Zähnen) operativ erweitert, um sie der täglichen Reinigung durch den Patienten beispielsweise mit Interdentalbürsten (Zahnzwischenraumbürsten) zugänglich zu machen. Voraussetzung ist also die Bereitschaft zu einer exzellenten Mundhygiene und die regelmäßige Teilnahme am Recall (Nachsorgeterminen). Andere operative Verfahren müssen ausgeschlossen sein.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Fortgeschrittene Furkationen Grad II und III
• Erste, selten zweite Molaren im Unterkiefer

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Divergenz der Wurzeln von weniger als 30°
• Fehlender approximaler Knochen
• Hohe Kariesanfälligkeit
• Fehlende Compliance
• Mangelhafte Mundhygiene

II. Regenerative Parodontalchirurgie

II.1. Guided Tissue Regeneration (GTR) 

Damit sich die geschädigten Strukturen des Zahnhalteapparats ungehindert neu bilden und dem Zahn wieder festen Halt geben können, wird im Rahmen der regenerativen Behandlung eine Membran eingebracht, welche das schnell proliferierende (wachsende) Saumepithel der Zahnfleischtasche von der Wurzeloberfläche fernhalten soll. Unter dem Schutz der Membran als Barriere können die sich viel langsamer differenzierenden Gewebe des Zahnhalteapparats − Alveolarknochen und Desmodont (Wurzelhaut) − regenerieren.

In Abhängigkeit vom verwendeten Material muss die Membran ggf. in einer zweiten Operation nach einigen Wochen wieder entfernt werden.

Eine Alternative stellt das Einbringen von Schmelzmatrixproteinen in die Knochentasche dar, durch welche die Zementogenese (Neubildung von Faserzement auf der Wurzeloberfläche) generiert wird, der die Verbindung zum sich neu bildenen Alveolarknochen herstellt.

II.2. Regenerative Furkationsbehandlung

Im Rahmen der regenerativen Furkationsbehandlung werden Furkationen ebenfalls nach dem Prinzip der GTR mit einer Membran abgedeckt, um eine Auffüllung des Defekts mit Alveolarknochen zu erreichen. Alternativ bietet sich auch hier die Möglichkeit, mit Schmelzmatrixproteinen zu arbeiten.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Bukkale (zur Wange) sowie linguale (zur Zunge) Furkationen Grad II bei Molaren im Unterkiefer
• Bukkale Furkationen Grad II bei Molaren im Oberkiefer
• Intraossäre parodontale Defekte − Knochentaschen, interdentale Krater (zwischen benachbarten Zähnen)
• Rezessionsdeckung
  

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Allgemein

• Allgemeinerkrankungen, die gegen eine Operation sprechen
• Schlechte Mundhygiene
• Nikotinabusus – starkes Rauchen

Speziell

• Horizontaler Knochenabau
• Einwandige Knochentaschen
• Furkationen Grad III
• bei Oberkiefemolaren: mesial (vorn) oder distal (hinten) Furkationen Grad II
• Furkationen an Prämolaren (Vorbackenzähnen)
• Furkationen an Weisheitszähnen
• Rezessionen der Miller-Klasse III und IV
• Stark parodontal geschädigte Zähne ohne Aussicht auf Regeneration – z. B. stark erhöhte Zahnbeweglichkeit

III. Mukogingival-chirurgische Parodontaloperationen 

III.1. Rezessionsdeckung

Als Rezession bezeichnet man eine Rückbildung des Parodonts, also der Gingiva und des die Zahnwurzel bedeckenden Alveolarknochens ohne entzündliches Geschehen. Sie liegt auf der bukkalen oder oralen Zahnfläche (zur Wange bzw. zur Mundhöhle hin). Die Folge ist ein frei liegender Zahnhals, der empfindlich auf Kälte und osmotische Reize (ausgelöst durch Zucker oder Säure) reagiert. Darüber hinaus kann eine ästhetische Beeinträchtigung vorliegen.

Die Verfahren

Die Auswahl der geeigneten Technik folgt in Abhängigkeit von der Ausprägung der Rezession, der Gingivadicke und der Lokalisation in der Mundhöhle. Als Verfahren bieten sich beispielsweise an:

• Lateraler Verschiebelappen – flache Rezessionen, in der Regel bei Oberkieferfrontzähnen
• Koronaler Verschiebelappen mit freiem Gingivatransplantat – Rezessionen bis in den Bereich der Mukosa (bewegliche Schleimhaut), bei flachem Vestibulum (Mundvorhof)
• Koronaler Verschiebelappen mit Bindegewebstransplantat –  vereinzelte Rezessionen bis in den Mukosabereich, bei dünner Gingiva
• Semilunarer koronaler Verschiebelappen – flache Gingivarezessionen ohne Mukosabeteiligung bis zu 3 mm, meist bei Oberkieferfrontzähnen
• Envelope-Technik – flache Gingivarezessionen ohne Mukosabeteiligung, bei dünner Gingiva
• Guided Tissue Regenration (GTR) – Rezessionen mit Mukosabeteiligung ohne interdentalen Knochenverlust (zwischen den Zähnen)
• Schmelzmatrixproteine
  

III.2. Korrektur einstrahlender Lippen- und Wangenbänder

Setzen Bänder im Bereich von parodontalen Taschen oder von Rezessionen an, erschweren sie die Mundhygiene und forcieren einen weiteren Rückgang der Gingiva im Rezessionsbereich. Eine Durchtrennung oder Verlagerung des ansetzenden Bändchens ermöglicht eine straffe Anlagerung des Gingivasaums an den betroffenen Zahn. Der Anhaftung von Plaque (bakteriellem Zahnbelag) kann dadurch entgegengewirkt werden.

Der straffe Zug hoch ansetzender Bänder, die bis in einen Interdentalraum (Zahnzwischenraum) einstrahlen, kann sogar den Lückenschluss benachbarter Zähne verhindern. Nach dem operativen Absetzen des betroffenen Bandes stellt sich der Lückenschluss spontan ein oder er wird durch eine kieferorthopädische Behandlung eingeleitet. 

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Rezessionsprophylaxe
• vor kieferorthopädischem Lückenschluss 
• um einen spontanen Lückenschluss zu ermöglichen
• um das Anlagern von Biofilm zu erschweren

Die Verfahren

• Frenotomie (Entfernung eines Lippen- oder Zungenbändchens)
• Frenektomie − Lösen des Bändchens mit anschließender Verlagerung in V-Y- oder Z-Plastik (benannt nach der Schnittführung und anschließenden Verlagerung)
  

Nach dem Verfahren

Postoperativ wird Infektionsprophylaxe mit CHX-Spülungen (Chlorhexidin) betrieben. Ein Parodontalverband ist nicht notwendig, die Wundheilung verläuft in der Regel komplikationslos.

Literatur

1. Rateitschak KH, Wolf HF (Hrsg):Farbatlanten der Zahnmedizin 1. Parodontologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2004
2. Gängler P, Hoffmann T, Willershausen B, Schwenzer N, Ehrenfeld M: Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Konservierende Zahnheilkunde und Parodontologie. Georg Thieme Verlag 2005
3. Heidemann D. (2007). Parodontologie (4. Aufl.). Urban & Fischer in Elsevier.
4. Müller HP. (2012). Checklisten der Zahnmedizin Parodontologie (3. Aufl.). Thieme Verlag.
5. Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.
6. Eickholz P. (2021). Parodontologie von A bis Z (2. Aufl.). Quintessence Publishing.