Verlängerung des Kieferknochens (Distraktionsosteogenese)

Bei der Distraktionsosteogenese (Synonym: Kallusdistraktion) handelt es sich um ein operatives Verfahren, dessen wörtliche Übersetzung die Vorgehensweise bereits erklärt: Knochenneubildung durch Auseinanderziehen. In Anlehnung an die biologischen Heilungsprozesse nach Frakturen (Knochenbrüchen) wird durch das Voneinander-Entfernen der Knochenbruchstücke die Neuproduktion von Knochensubstanz im Bruchspalt erreicht.

Nach einer unfallbedingten Knochenfraktur reagieren die den Bruchspalt umgebenden Weichgewebe mit Knochen- und Gefäßneubildung, sofern die Knochenfragmente nicht hundertprozentig in ihrer ursprünglichen Position zueinander fixiert sind, sondern ein schmaler Spalt verbleibt. Man spricht hier von sekundärer Knochenheilung, da zur Überbrückung erst neue Knochensubstanz entstehen muss. Im Bruchspalt wird sogenannter Kallus (Synonyme: Knochenkallus; Frakturkallus; Bruchkallus) von Osteoblasten (Knochen produzierenden Zellen) gebildet. Dieser wird innerhalb weniger Wochen in mineralisierten Knochen umgewandelt und ist dann röntgenologisch sichtbar.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die Distraktionsosteogenese findet in verschiedenen Fachrichtungen der Chirurgie Anwendung. Die zahnärztliche Implantologie greift auf das Verfahren der Kallusdistraktion zurück, wenn zur Insertion eines ausreichend dimensionierten Implantates nicht genügend Alveolarknochen (der Knochenanteil der Kiefer, in dem ehemals die Zahnwurzeln verankert waren, im Gegensatz zur Kieferbasis, auf die der Alveolarknochen aufgelagert ist) vorhanden ist. Sie dient der Alveolaraugmentation vor Implantatinsertion (Erhöhung des ehemals Zahn tragenden Kieferknochenanteils vor dem Setzen eines Implantats).

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Diese lassen sich aus den genannten Komplikationen ableiten:

Ist die Mundhygiene bereits präoperativ (vor der Operation) nicht zu verbessern, muss mit einer hohen Infektionsgefahr gerechnet werden
geringe Patientencompliance (Patient hält die notwendigen Verhaltensmaßregeln nicht ein), z. B. bei Alkoholabusus
Schlecht eingestellter Diabetes
Immundefizienz (stark geschwächte Immunabwehr) beispielsweise bei Therapie mit Immunsuppressiva
starke Raucher haben ein stark erhöhtes Infektionsrisiko
Bei Bisphosphonattherapie und Strahlentherapie findet nur erschwert eine Revaskularisierung (Neubildung von Blutgefäßen) statt

Vor der Operation

Im Vorfeld erfolgt die Aufklärung des Patienten über alternative Operationstechniken sowie Risiken und Komplikationen aufgeklärt.
Die Planung erfolgt anhand präoperativer Röntgenaufnahmen und unter Berücksichtigung von in der Anamnese (Krankengeschichte) gegebenenfalls vorhandenen Risikoparametern.

Das Operationsverfahren

Für die Distraktionsosteogenese macht sich die Chirurgie das Prinzip der sekundären Knochenheilung zunutze. Ein durch eine Osteotomie (operative Durchtrennung von Knochen oder die Ausschneidung eines Knochenstücks) operativ erzeugter Frakturspalt wird zur Kallus- bzw. Knochenbildung angeregt. Zusätzlich wird auf den künstlich geschaffenen Spalt mittels einer speziellen, an den Knochenfragmenten (Knochenbruchstücke beidseits des Spalts) Apparatur, dem sogenannten Distraktor, eine kontrollierte Zugkraft ausgeübt, sodass die Bruchflächen kontrolliert täglich ca. 0,8 mm bis 10 mm distrahiert (voneinander entfernt, auseinandergezogen) werden. Bei diesem genau bemessenen täglichen Distraktionsweg wird der Spalt kontinuierlich mit neuem Kallus überbrückt, sodass eine stetige Verlängerung des betreffenden Knochens erzielt wird.

Das Verfahren gliedert sich in zwei operative Eingriffe im Abstand von ca. 12 Wochen sowie die dazwischen liegende Phase der Knochenneubildung:

1. Phase: Osteotomie und Setzen des Distraktors

Lokalanästhesie (örtliche Betäubung)
Schnittführung: die Schleimhaut über dem zu mobilisierenden Knochenteil wird nur auf dem Alveolarfortsatz (Anteil des Kiefers, in dem sich die Zahnfächer = Alveolen befinden) und bukkal (zur Wange hin) von der Knochenfläche gelöst. Die orale (zur Mundhöhle hin gerichtete) Schleimhaut muss das zu bewegende Knochenfragment über ihre Blutgefäße versorgen.
Osteotomie (operative Durchtrennung von Knochen oder die Ausschneidung eines Knochenstücks) des Knochenfragments (operatives Anlegen eines künstlichen Bruchspalts), das bewegt werden soll, die orale Stielung an der Schleimhaut darf nicht beeinträchtigt sein.
Fixieren (Befestigen) des Distraktors mit Pins oder Schrauben am zu bewegenden Fragment und am weiterhin stabilen Kiefer über die Trennstelle hinweg
speicheldichter Wundverschluss durch Nähte

2. Phase: Ruhephase

Für 5 bis 7 Tage lässt man die Wundheilung ablaufen, ohne den Distraktor zu aktivieren. In der Ruhephase beginnen die Kallusbildung durch die Osteoblasten und die Revaskularisation (Gefäßneubildung).

3. Phase: Kallusdistraktion

Über eine aus der Schleimhaut herausragende Stellschraube des Distraktors wird dieser zweimal täglich aktiviert, sodass die Bruchflächen 0,8 mm bis 1 mm am Tag voneinander entfernt werden. Wird weniger aktiviert, kommt es zur frühzeitigen Verknöcherung, wird zu viel gestellt, können die Osteoblasten nicht genug Kallus bilden, um den Spalt zu überbrücken. Die Distraktion wird so lange fortgesetzt, bis der Alveolarknochen einen ausreichenden Höhengewinn aufweist.

4. Phase: Retentionsphase:

Etwa 12 Wochen werden zur Stabilisierung der Distraktionsergebnisses und Ausbildung der Knochenstrukturen veranschlagt.

5. Phase: operative Entfernung des Distraktors

Nach röntgenologischer Kontrolle des Heilungsverlaufs wird, wiederum unter Lokalanästhesie, der Distraktor freigelegt und entfernt, die Wunde wird durch Nähte speicheldicht verschlossen. Die geplante Implantatinsertion sollte in jedem Fall im zeitlichen Abstand von ein bis zwei Wochen erfolgen, um das Infektionsrisiko zu minimieren.

Anästhesieverfahren: Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
Operationsdauer: 1-2 Stunden

Nach der Operation

Schonung: nach den operativen Eingriffen sollte der Patient das Operationsgebiet schonen, indem er weiche Nahrung zu sich nimmt. Während sich diese Einschränkung nach der zweiten Operation nur über einige Tage erstreckt, sollte nach der ersten Operation möglichst bis weit in die Retentionsphase auf zu harte und kauzwingende Nahrung verzichtet werden.
Mundhygiene: entsprechende Anweisungen sollten konsequent umgesetzt werden, so z. B. gründliche Zahnreinigung unter Aussparung des Operationsgebietes, stattdessen desinfizierende Spülungen z. B. mit Chlorhexidindigluconat
Nachblutungen: durchblutungsfördernde Aktivitäten müssen unterbleiben (Sport, koffeinhaltige Getränke, Alkohol)

Mögliche Komplikationen

Infektionen (Entzündungen von Weichgewebe und/oder Knochen) über die Eintrittsstellen des Distraktors
außergewöhnliche Schmerzen
Nervenirritationen
Weichteilirritationen
Infektionen durch postoperativ (nach der Operation) reduzierte Mundhygiene
Wundheilungsstörungen bei Risikofaktoren wie Rauchen (Tabakkonsum), Diabetes mellitus, geschwächte Immunabwehr, Bisphosphonattherapie, Strahlentherapie u. v. m.

Literatur

Schwenzer N, Ehrenfeld M (Hrsg.): Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde Bd. 2: Spezielle Chirurgie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2002
Horch HH (Hrsg.): Zahnärztliche Chirurgie. Elsevier, Urban & Fischer Verlag 2005
Koeck B. (2005). Praxis der Zahnheilkunde – Implantologie (2. Edition). Elsevier, München / Urban & Fischer.
Cacaci C, Neugebauer J, Schlegel KA & Seidel F. (2006). Orale Implantologie (1. Aufl.). Thieme Verlag.
Schwenzer N, Eckelt U: Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde Bd. 3: Zahnärztliche Chirurgie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2009
Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.