Wurzelkanalbehandlung

Bei der Wurzelkanalbehandlung handelt es sich um einen endodontischen Eingriff (Behandlung des Zahninneren) mit dem Ziel, die irreversibel (unumkehrbar) erkrankte Pulpa (Zahnmark) zu entfernen und den entstehenden Hohlraum nach desinfizierenden Maßnahmen mit einer Wurzelkanalfüllung bakteriendicht zu verschließen.

Eine Wurzelkanalbehandlung ist angezeigt bei devitaler (abgestorbener) oder irreversibel entzündeter Pulpa (Zahnmark).

Symptome – Beschwerden

Schmerzhafte Pulpitiden (Pulpitis, Entzündungen des Zahnmarks/Zahnnervs) und apikale Parodontitiden (die Wurzelspitze betreffende Zahnbettentzündungen) führen zur Planung einer Wurzelkanalbehandlung. Sie zeigen sich an folgenden klinischen Symptomen, die einzeln oder in Kombination auftreten können:

• Kaltschmerz und/oder Wärmeschmerz
• Zahn fühlt sich verlängert an
• Aufbissschmerz
• unabhängig von der Nahrungsaufnahme auftretender Schmerz
• Druckgefühl im Bereich des Apex (Wurzelspitze)

Diagnostik

Die Diagnose, die zur Einleitung einer Wurzelkanalbehandlung führt, wird anhand der klinischen Symptome, ggf. ergänzt durch einen positiven Röntgenbefund, gestellt:

• Perkussionstest (Überprüfen der Aufbiss-/Klopfempfindlichkeit)
• Thermische Sensibilitätstests:
• Kältetest – Aussagesicherheit 95 % bis 100 %
• Wärmetest – nicht mehr zu empfehlen, weil Hitze erst ab 80 °C länger andauernde Schmerzen verursacht und deshalb ein Hitzeschaden der Pulpa (Zahnmark) nicht ausgeschlossen werden kann
• Elektrischer Sensibilitätstest: Aussagesicherheit 90 % bis 95 %; diesem Testverfahren liegen die Leitfähigkeitsverhältnisse der Zahnhartgewebe zugrunde. Er kann wegen des Nebenschlusses bei Metall und der Isolatorwirkung von Keramik prinzipiell nicht bei überkronten Zähnen eingesetzt werden.
• Mechanischer Sensibilitätstest: freiliegendes Dentin (Zahnbein; unter dem Zahnschmelz liegende Zahnhartsubstanz) reagiert auf Berührung mit der Sonde oder dem Bohrer empfindlich.
• Röntgenuntersuchung des Wurzelbereichs mit der Frage nach apikaler Parodontitis (die Wurzelspitze betreffende Zahnbettentzündung), die sich in Form einer Osteolyse (Knochenauflösung) zeigt.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Aus den klinischen Befunden und der Diagnostik ergeben sich somit folgende Indikationen zur Wurzelkanalbehandlung:

• irreversible Pulpitis (nicht umkehrbare Zahnmarkentzündung): während man bei einem lediglich auf Kälte stark reagierenden Zahn noch die Möglichkeit in Betracht ziehen kann, dass die Entzündung vorübergehender Natur ist, so muss bei zunehmender Wärme- und Aufbissempfindlichkeit von der Irreversibilität (Unumkehrbarkeit) des Entzündungsprozesses ausgegangen werden.
• Pulpanekrose (abgestorbenes Zahnmark)
• Pulpitis purulenta (Synonym: Gangrän) (eitrige Zahnmarkentzündung)
• apikale Parodontitis (Entzündung des Parodonts (Zahnhalteapparat) genau unterhalb der Zahnwurzel; apikal = "zahnwurzelwärts")
• apikale Zystenbildung

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Eine reversible Pulpitis (umkehrbare Zahnmarkentzündung) ist vor einer Therapieentscheidung zunächst zu beobachten, mögliche auslösende Ursachen wie Karies oder okklusale Trauma (Fehlbelastung beim Kauen) müssen vorab beseitigt werden.
• Zahnhartsubstanz ist zu weit zerstört, sodass der Zahn nach der Wurzelbehandlung nicht mehr adäquat versorgt werden könnte: Indikation zur Extraktion (Zahnentfernung)
• Der entzündliche Prozess im Wurzelspitzenbereich ist so weit fortgeschritten, dass er auch in Kombination mit chirurgischen Maßnahmen (Wurzelspitzenresektion) nicht mehr zu erhalten ist: Indikation zur Extraktion
• Der Zahn ist parodontal (bezüglich seines Zahnbetts) zu stark vorgeschädigt: Indikation zur Extraktion (Zahnentfernung).

Das Verfahren

Ergibt sich aus der Diagnostik eine der oben genannten Indikationen, so ist die Wurzelkanalbehandlung die Therapie der Wahl. Diese zielt darauf ab, die bakteriell geschädigte Pulpa mittels mechanischer und chemischer Methoden möglichst vollständig zu entfernen, den Hohlraum der Wurzelkanäle zu erweitern, um dadurch bakteriell kontaminierte Kanalwände zu entfernen und die Möglichkeit zu schaffen, die Wurzelkanäle nach Erreichen der Symptomlosigkeit bakteriendicht bis zur engsten Stelle des Wurzelkanals, der apikalen Konstriktion (Synonyme: physiologischer Apex, physiologische Wurzelspitze), mit einer Wurzelfüllung zu versehen.

Der Behandlungsablauf erfolgt in mehreren Teilschritten:

Präparation der Zugangskavität (Eröffnen des Zahns durch Bohren) –  Hierbei ist insbesondere auf die Achsrichtung des Bohrers und das vollständige Abtragen des Pulpadaches zu achten, um im Folgenden einen ungehinderten Zugang zu den Wurzelkanaleingängen zu haben.

Sondierung und Freilegung der Wurzelkanaleingänge – Unterstützend können hierbei eine Lupenbrille mit 6- bis 8-facher Vergrößerung oder ein Operationsmikroskop eingesetzt werden. Mit Feilen der Größe 10 oder 15 wird angetestet, ob es sich bei der aufgefundenen Struktur wirklich um einen Kanaleingang handelt. Im Zweifelsfall sollte mit einem elektrometrischen Längenmessgerät eine Perforation (Durchbohren) des Pulpenkammerbodens ausgeschlossen werden. Findet man keinen Kanaleingang, so kann unterstützend mit Ultraschall nachgearbeitet und anschließend getrocknet und angefärbt werden, um den Eingang sichtbar zu machen.

Bestimmen der Arbeitslänge – Ziel der Aufbereitung ist es, den Wurzelkanal bis zur apikalen Konstriktion (physiologische Wurzelspitze, engste Stelle des Wurzelkanals in Nähe der Wurzelspitze) zu erreichen und zu erweitern. Die genaue Festlegung der Arbeitslänge ist einer der wichtigsten Schritte der gesamten Wurzelbehandlung. Hierbei sind elektrische Längenmessgeräte der Messung mithilfe eines Röntgenbildes mindestens ebenbürtig, wenn nicht sogar überlegen. Idealerweise sollten sich beide Methoden ergänzen.

Aufbereitung des Wurzelkanals – Koronal-apikale Instrumentation: Man erweitert zunächst den koronalen (in Nähe der Zahnkrone gelegenen) Kanalanteil, im Folgenden arbeitet man sich mit Reamern und Feilen (spezielle Instrumente zur Kanalaufbereitung) nach apikal (Richtung Wurzelspitze) vor. Hierfür stehen unterschiedlichste Systeme zur Verfügung. Bei der apikalen Erweiterung werden aufeinanderfolgend Instrumente mit genormter Konizität (Kegelförmigkeit) und zunehmendem Durchmesser verwendet.

Irrigation (Spülung des Wurzelkanals) – In der Aufbereitungsphase müssen häufige Zwischenspülungen zur Ausschwemmung von Geweberesten und Dentinspänen, die von den Kanalwänden abgefeilt werden, stattfinden, um das Kanallumen (Hohlraum des Wurzelkanals) nicht zu verlegen. Außerdem lösen und desinfizieren die Spülungen Gewebe chemisch aus den Ramifikationen (Verästelungen des Zahnmarks im Wurzelspitzenbereich), die der mechanischen Bearbeitung nicht zugänglich sind. In der Regel werden folgende Spüllösungen eingesetzt:

• Natriumhypochlorit (NaOCl) 5 %: wirkt bakterizid (Bakterien abtötend) und Gewebe auflösend, wobei der auflösende Effekt durch Ultraschall noch verbessert wird.
• Chelatoren (Synonym: Chelatbildner): z. B. Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) oder Zitronensäure entfernen den smear layer (Schmierschicht) von den Kanalwänden und lassen die Wurzelkanalinstrumente besser gleiten.
• Chlorhexidin 0,2 % - 2 %: muss besonders bei der Revision eines Wurzelkanals eingesetzt werden, da es gegen E. faecalis wirksam ist, dessen Besiedelung bei erneuerungsbedürftigen alten Wurzelfüllungen anzunehmen ist.

Medizinische Zwischeneinlage – Um die antimikrobielle Therapie nach abgeschlossener Aufbereitung des Wurzelkanals noch fortzusetzen, wird für einen begrenzten Zeitraum Calciumhydroxid als Mittel der ersten Wahl in den Wurzelkanal gelegt. Sein stark alkalisches Milieu macht 90 % der Kanäle bakterienfrei. Allerdings wirkt Calciumhydroxid nicht gegen Enterococcus faecalis (auch Streptococcus faecalis). Bei Kontamination mit E. faecalis, die insbesondere bei einer Wurzelkanalrevision anzunehmen ist, zeigen sich hingegen Chlorhexidin und CHKM (Monochlorphenol-Kampfer-Menthol) als wirksam.

Wurzelkanalfüllung – Sie stellt den Abschluss einer Wurzelkanalbehandlung dar. Die entscheidenden Aspekte bei der Auswahl des Materials sind die Randdichtigkeit, um eine Neubesiedlung mit Bakterien zu erschweren, so wie die Biokompatibilität, um Reaktionen des periapikalen (die Wurzelspitze umgebenden) Gewebes auszuschließen. Zu den häufig verwendeten Materialien zählen Guttapercha in Kombination mit Sealern (Wurzelkanalfüllungszement).
Neuerdings kommen bioaktive Wurzelkanalversiegelungen mithilfe antimikrobieller Eigenschaften durch Einbau von Additiven wie beispielsweise quartären Ammoniumverbindung und Silber-Nanopartikeln zum Einsatz. Man erwartet von diesen neuen Materialien, dass sie das Potenzial haben, die Wirksamkeit der endodontischen Behandlung (Wurzelkanalbehandlung) zu verbessern und gleichzeitig die Lebensdauer des Zahns zu erhöhen.

Vielfältig sind auch die Methoden der Wurzelkanalfüllung, derzeit beispielsweise die:

• Einzelstiftmethode
• laterale Kondensation
• vertikale Kondensation
• thermoplastische Guttapercha-Injektion

Mögliche Komplikationen

• Instrumentenfraktur (Bruch eines Aufbereitungsinstruments): Die Entfernung des Instruments ist meist sehr schwierig und, abhängig von der Tiefe des Bruchs, oft erfolglos. Im unteren Drittel des Wurzelkanals kann eine chirurgische Wurzelspitzenresektion zur Entfernung des Bruchstücks erfolgen.
• via falsa ("falscher Weg"): Durchbohren der Wurzelkanalwand besonders im Bereich starker Wurzelkrümmungen
• Perforation (Durchbohren) des Pulpenkammerbodens bei der Suche nach einem Wurzelkanal
• Übersehen oder Nichtauffinden eines Wurzelkanals
• Aufbereitung nicht bis zum physiologischen Apex (Wurzelspitze) möglich
• Überstopfen von Wurzelfüllmaterial über den Apex hinaus, insbesondere bei apikaler Osteolyse (Knochenauflösung "zahnwurzelwärts")
  

Literatur

1. Heidemann D. (2005). Endodontie: Studienausgabe Praxis der Zahnheilkunde (PDZ)) (4. Aufl.). Urban & Fischer.
2. Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde: Die Wurzelkanalspülung; Stellungnahme der DGZMK 2006
   
3. Hülsmann M. (2008). Endodontie (Checklisten Zahnmedizin) (1. Aufl.). Thieme Verlag.
4. Ehrenfeld M, Gängler P, Hoffmann T, Schwenzer N & Willershausen B. (2010). Konservierende Zahnheilkunde und Parodontologie (3. Aufl.). Thieme Verlag.
5. Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.
6. Hülsmann M & Schäfer E. (2019). Probleme in der Endodontie: Prävention, Identifikation und Management (2., vollständig neu bearbeitete Auflage). Quintessence Publishing.