Onlay-Technik

Bei Onlays handelt es sich um Zahnfüllungen, die üblicherweise indirekt (außerhalb des Mundes) hergestellt und mit speziellen, auf das Onlaymaterial abgestimmten Befestigungsmaterialien in den zuvor in bestimmter Technik präparierten (beschliffenen) Zahn eingesetzt werden. Die räumlichen Grenzen der Präparation liegen dabei auf den Höckerspitzen des Zahns. Damit nimmt das Onlay präparationstechnisch eine Zwischenstellung zwischen einem Inlay und einem Overlay ein: Ersteres bedeckt die Kaufläche nicht vollständig, bei letzterem sind die Höckerspitzen im Sinne eines Kaukantenschutzes mit in die Präparation einbezogen. Die Übergänge zwischen diesen drei Präparationsformen sind dabei durchaus als fließend zu betrachten.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die Indikation zur Präparation eines Onlays ergibt sich aus dem Zerstörungsgrad einer Zahnkrone und, je nach verwendetem Material, aus der Position des Zahns im Mund. Als Material werden, seit Jahrzehnten bewährt, Goldlegierungen verwendet; aufgrund der unzureichenden Ästhetik von Goldgussfüllungen kommen in den vergangenen Jahren aber in der Mehrzahl der Fälle zahnfarbene Materialien wie Glaskeramik-Komposite und vor allem Keramik zum Einsatz. Die Anwendungsbereiche sind also nach verwendetem Material zu differenzieren:

Indikationen zum Goldguss-Onlay

• Nachgewiesene Amalgamunverträglichkeit
• Nachgewiesene Unverträglichkeit von Materialien für die adhäsive Befestigungstechnik zahnfarbener Onlays
• Subgingivale, ins zervikale Dentin oder Wurzeldentin reichende Kavitäten (ins Zahnbein des Zahnhalses oder der Wurzel reichende Defekte), für welche adhäsive Befestigungstechniken von zahnfarbenen Onlays nicht mehr realisierbar sind.
• Zu dünne, nicht ausreichend stabile Kavitätenwände (Wände des Zahndefekts), die einen Höckerschutz erfordern.
• Brückenanker
• Versorgung von Oberkiefer-Prämolaren (vorderen Backenzähnen) als ästhetisch akzeptabler Kompromiss zum überkuppelnden Overlay
• Versorgung von Molaren (hinteren Backenzähnen) und UK-Prämolaren
• Defekte mit großer bukkolingualer Ausdehnung (großer Ausdehnung von der Wange zur Zunge hin)

Indikationen zum zahnfarbenen Keramik- oder Glaskeramik-Komposit-Onlay

• Nachgewiesene Amalgamunverträglichkeit
• Sehr seltene nachgewiesene Goldunverträglichkeit
• Approximale Kavitäten (Zahndefekte im Zahnzwischenraum), die noch mit adhäsiven Techniken versorgt werden können, also nicht in die Zahnhals- oder Wurzelregion reichen.
• Zu dünne, für eine Inlayversorgung nicht ausreichend stabile Kavitätenwände, die einen Höckerschutz erfordern.
• Defekte mit großer bukkolingualer Ausdehnung
• Ästhetische Aspekte vor allem bei der Versorgung der Prämolaren (vorderen Backenzähne)

Kontraindikationen (Gegenanzeigen) 

• Zirkuläre (den Zahn bandförmig umgebende) Entkalkung; hier ergibt sich die Indikation zur Krone.
• Fehlende Wand; hier ist eine Teilkrone oder Krone indiziert.
• Zu kurze klinische Krone; diese Einschränkung trifft nur auf die konventionell befestigten Goldgussonlays zu, deren retentive Passung nur unzureichend wäre; bei zahnfarbenen Versorgungen ist sie aufgrund der verwendeten adhäsiven Befestigungstechnik nicht ausschlaggebend.

Das Verfahren

Anders als bei der direkten Füllungstherapie gliedert sich die Versorgung mit indirekt (außerhalb des Mundes) hergestellten Füllungen in zwei Behandlungssitzungen, es sei denn, es handelt sich um einzeitig chairside (am Behandlungsstuhl), mit dem CAD-CAM-Verfahren gefräste Keramikversorgungen.

1. Sitzung:

• Kariesentfernung;
• Präparation (Beschleifen):
• Prinzipiell muss bei jeder Präparationstechnik so Zahngewebe schonend wie möglich vorgegangen werden, d. h.: ausreichende Wasserkühlung (mind. 50 ml/min), abgerundete Präparationsformen, keine zu großen Rautiefen, geringst möglicher Substanzabtrag und Schonung der Nachbarzähne.
• Ein wesentlicher Unterschied zwischen direkt in den Zahn eingebrachten Füllungen und dem indirekt (außerhalb des Mundes hergestellten) Onlay besteht in der Präparationstechnik (Technik des Beschleifens); denn letzteres muss sich vom Zahn entfernen bzw. in/auf ihn setzen lassen, ohne zu klemmen oder Unterschnitte (unversorgte Hohlräume) zu schaffen. Dies wird durch einen in Abzugsrichtung der Versorgung leicht divergierenden Präparationswinkel ermöglicht.
• Besonders bei der Goldgussversorgung muss aber trotz Divergenz eine gute Retention (Primärpassung ohne Zementschicht) gegeben sein, denn der Zement dient hier nicht als Kleber, sondern steigert lediglich die Retention.
• Okklusal Präparation (im Kauflächenbereich): Schichtdicke mind. 2 mm;
• eine Goldgusspräparation erhält okklusal einen max. 1 mm breiten Federrand im 15°-Winkel zur Schmelzoberfläche, der dem Schutz der Schmelzprismen im Randbereich der Präparation dient und die Distanz Gussobjekt-Zahn minimiert. Kein Federrand bei zahnfarbenen Versorgungen!
• Approximale Präparation (im Zahnzwischenraumbereich): leicht divergierend kastenförmig, im Randbereich unterschnittsfrei; während beim Keramik- bzw. Glaskeramikkomposit-Onlay im zervikalen (Zahnhalsbereich) eine definierte Stufe präpariert wird, erhält ein Zahn zur Aufnahme eines Goldguss-Onlays hier eine Stufe mit definierter Abschrägung im Sinne der Federrandtechnik;
• approximal ist der Einsatz von Schallpräparationsansätzen anstelle rotierender Instrumente von Vorteil.
• Approximalkontakt (Kontakt zum Nachbarzahn): wird gelöst, d. h. er muss sich im Bereich des herzustellenden Onlays befinden und nicht im Zahnsubstanzbereich;
• Abformung: sie dient dem zahntechnischen Labor zur Herstellung eines Arbeitsmodells in originalgetreuen Dimensionen;
• provisorische (übergangsweise) Versorgung zum Schutz des Zahns und Verhindern von Zahnwanderung bis zum Zementieren des Onlays; zum Einsetzen darf bei einem adhäsiv geplanten Onlay kein Zinkoxid-Eugenol-Zement verwendet werden, da dieser die Aushärtung des adhäsiven endgültigen Zements inhibiert (verhindert).

2. Sitzung:

• Entfernung der provisorischen Versorgung;
• Kofferdamanlage zum Schutz vor Speichelzutritt und Verhindern von Verschlucken oder Aspiration des Onlays;
• Reinigung der Kavität (des beschliffenen Defekts);
• Einprobe des Onlays, ggf. unter Zuhilfenahme von dünnfließendem Silikon oder farbigem Spray zum Auffinden von störenden Stellen bei der Innenpassung;
• Kontrolle des Approximalkontakts.

In der weiteren Vorgehensweise wird zwischen Goldguss- und adhäsiv befestigter Versorgung unterschieden:

Goldgussonlay:

• Kontrolle der Okklusion (Kontakte zu den Zähnen des Gegenkiefers in Schlussbissposition) und Artikulation (Kontakte bei den Seitwärtsbewegungen und Vorschieben des Unterkiefers); ggf. Korrekturen durch Beschleifen;
• Abschlusspolitur des Onlays;
• Desinfektion des Zahns, z. B. mit Chlorhexidindiglukonat;
• Einsetzen des Goldgussonlays mit z. B. mit Zinkphosphat-, Glasionomer-, Karboxylat- oder dualhärtenden Kompositzementen (deren Härtung lichtinduziert und danach chemisch fortgesetzt wird).
• Finierung: diese erfolgt nach dem Entfernen des überschüssigen, endgültig ausgehärteten Zements, wobei die Federränder an den Zahnschmelz mit feinsten Arkansassteinchen, Politurscheiben und Gummipolierern angetrieben werden.

Adhäsiv befestigtes Onlay:

• Hier werden Okklusion und Artikulation besser nach dem endgültigen Zementieren kontrolliert und ggf. korrigiert; hilfreich ist hierfür, vor dem Anlegen des Kofferdams, die Okklusionskontakte auf den Nachbarzähnen mit farbiger Folie zu markieren, um sie nach dem Zementieren als Vergleich nutzen zu können;
• Desinfektion des Zahns, z. B. mit Chlorhexidindigluconat – nicht mit Wasserstoffperoxid, da dieses die Aushärtung des Befestigungskomposits inhibiert (verhindert);
• Vorbereitung des Zahns: Konditionierung der Schmelzränder 30-60 Sek. mit 35%igem Phosphorsäuregel; Dentinätzung für 15 Sek. und anschließendes Auftragen eines Dentinhaftvermittlers auf das zuvor nur vorsichtig getrocknete Dentin;
• Vorbereiten des Onlays:
• Keramik: Ätzung der Unterfläche mit 5%iger Flusssäure 2 Min.; absprühen; trocknen; silanisieren;
• Komposit: Unterfläche reinigen; silanisieren;
• Einsetzen in adhäsiver Technik mit einem Befestigungskomposit, vorzugsweise mit einem dualhärtenden (licht- und chemisch härtenden) Zement, der durch die Lichtpolymerisation schneller abbindet; Zementüberschussentfernung vor der Lichthärtung!
• Korrektur von Okklusion und Artikulation mit feinstkörnigen Diamantschleifern;
• Ausarbeiten und Glätten der Ränder mit feinstkörnigen Diamanten und Polierern;
• Fluoridierung.

Mögliche Komplikationen

Diese ergeben sich aus der Vielzahl der sorgfältig auszuführenden Zwischenschritte des Verfahrens, so beispielsweise:

• Verlust eines Goldguss-Onlays durch mangelnde retentive Präparationstechnik oder fehlerhaft angemischten Befestigungszement;
• Bruch eines Keramik- oder Kompositonlays durch zu geringen Zahnsubstanzabtrag im Okklusalbereich (kautragenden Bereich);
• Zahnsensibilitäten oder Pulpitiden (Zahnmarkentzündungen) durch Fehler in der adhäsiven Befestigung;
• Randkaries durch zu geringen Auftrag von Befestigungszement in den Randbereichen

Literatur

1. Heidemann et al. (2001). Amalgamfreie Füllungstherapie: Alternative Wege (1. Aufl.). Urban & Fischer.
2. Ehrenfeld M, Gängler P, Hoffmann T, Schwenzer N & Willershausen B. (2010). Konservierende Zahnheilkunde und Parodontologie (3. Aufl.). Thieme Verlag.
3. Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.