Fissurenversiegelung

Unter einer Fissurenversiegelung versteht man das kariesprophylaktische Auffüllen (Auffüllen zur Kariesvermeidung) von Zahnfissuren (Zahnfurchen) und -grübchen mit dünn fließendem Füllungsmaterial.

Die Kaufläche eines Seitenzahnes besteht aus sogenannten Höckern und den sich dazwischen tief einfurchenden Fissuren. Von einer gewunden verlaufenden Längsfissur gehen viele kleine Querfissuren ab. Dieses für die Kaufunktion sehr funktionell aufgebaute Relief bereitet bei der Mundhygiene Probleme, da die Fissuren auch bei optimaler Zahnputztechnik nicht gereinigt werden können, wenn sie morphologisch ungünstig geformt sind.

Die makroskopisch tiefste Stelle einer Fissur stellt mikroskopisch betrachtet deren Eingang dar. Dieser Fissureneingang ist in der Regel deutlich enger als der Durchmesser einer feinen Zahnbürstenborste. Ab dieser Einengung kann die Fissur noch bis zu 1 mm in die Tiefe reichen und sich darunter wieder ampullenförmig erweitern. Somit stellt der Fissurengrund eine optimale Ansiedelungsmöglichkeit für Mikroorganismen dar.

Die Molaren (Seitenzähne) sind nach ihrem Durchbruch sehr anfällig für Fissurenkaries. Sie tritt bevorzugt in den ersten zwei Jahren nach dem Zahndurchbruch auf. Der günstige Zeitpunkt für die Fissurenversiegelung ist ungefähr sechs Monate nach Eruptionsbeginn, wenn die Zahnkrone vollständig durchgebrochen ist, die Mineralisationsprozesse am beim Durchbruch noch nicht vollständig mineralisierten Schmelz abgeschlossen sind und der Zahn einer relativen oder absoluten Trockenlegung zugänglich gemacht werden kann.

Die Karies breitet sich vom Fissurengrund, den nur eine dünne Schmelzschicht vom darunter liegenden Dentin (Zahnbein) trennt, unterminierend und schwer erkennbar aus, da der Zahnschmelz dabei über längere Zeit völlig unversehrt bleiben kann. Daher handelt es sich bei einer Fissurenversiegelung um eine sehr sinnvolle und effektive prophylaktische (vorbeugende) Therapiemaßnahme zur Kariesverhütung, die den kariösen Befall der Fissuren um 40-60 % senkt (ohne Versiegelung glich das Risiko eine Kauflächenkaries an Molaren zu entwickeln nach 9 Jahren bei etwa 77 %).

Als Versiegelungsmaterial haben sich lichthärtende dünn fließende Kompositmaterialien auf Acrylatbasis (Kunststoffe) bewährt, denen teilweise Füllstoffe zugesetzt werden, von denen wiederum einige Fluoride freisetzen, die die Entstehung von Karies hemmen sollen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die klinische Sicherheit der Fissurenversiegelung wird aus verschiedenen Gründen kontrovers diskutiert. So kann beispielsweise eine klinisch verborgene Karies unter einem opaken (undurchsichtigen) Versiegler länger unbemerkt fortschreiten als ohne Versiegelung. Auch kann ein Teilverlust der Versiegelung zur erhöhten Kariesanfälligkeit der Kaufläche beitragen, anstatt deren Entstehung zu verhindern. Daher sollte die Indikationsstellung mit Einschränkungen auf jene Fälle erfolgen, bei denen mit der Entstehung einer Fissurenkaries erfahrungsgemäß zu rechnen ist:

• Kariesfreie Fissuren und Grübchen mit ungünstiger Morphologie (Oberflächenstruktur)
• Bei Fissuren mit unproblematischer Oberflächenstruktur, wenn die Mundhygiene des Patienten, bedingt z. B. durch manuelle oder mentale Defizite, erschwert ist
• Erhöhtes Kariesrisiko z. B. bei bereits bestehender Glattflächenkaries
• Erhöhtes Kariesrisiko bei Xerostomie (Mundtrockenheit)
• Andere Ursachen für ein erhöhtes Kariesrisiko

Vorzugsweise werden die Molaren (großen bleibenden Backenzähne) versiegelt, jedoch kann die Indikation bei entsprechendem Kariesrisiko durchaus auf die Prämolaren (kleinen bleibenden Backenzähne), die Grübchen der Schneidezähne und die Molaren der ersten Dentition (Milchmolaren) ausgeweitet werden.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Applikation des Versiegelungsmaterials über bestehender Fissurenkaries
• Trockenlegung unmöglich

Vor der Behandlung

Vor der Behandlung ist der Patient mit einer adäquaten Zahnputztechnik vertraut zu machen. Dabei muss auch deutlich gemacht werden, dass eine Versiegelung vom Patienten nicht als Ersatz für Mundhygienemängel angesehen werden darf, da der Zahn lediglich auf der Kaufläche, nicht aber in den ebenfalls sehr kariesanfälligen Approximalräumen (Zahnzwischenräumen) versiegelt wird und auch Randkaries an der Fissurenversiegelung möglich ist.

Die Verfahren

1. Präventive Fissurenversiegelung

• wenn absolute Trockenlegung möglich ist: Kofferdamanlage (Spanngummi, das Flüssigkeitszutritt verhindert)
• Reinigung des zu versiegelnden Zahnes mit fluoridfreier Paste und Bürstchen
• Konditionieren (Ätzen) des unpräparierten Schmelzes mit 35%iger Phosphorsäure (H₃PO₄) für 120 Sek.
• Absprayen für mindestens 20 Sek., besser 60 Sek.
• Intensive Lufttrocknung: der konditionierte Schmelz muss danach weißlich-opak erscheinen; ggf. Ätzvorgang wiederholen, wenn Ätzmuster noch nicht erreicht ist
• Versiegelungsmaterial applizieren: mit feiner Brush (Bürstchen) oder kleinstem Kugelstopfer. Farblich abgehobener Versiegler erleichtert dabei die feine Verteilung und spätere Kontrollen auf Teilverluste des Materials, macht allerdings eine spätere Sichtkontrolle der Fissuren unmöglich.
• Versiegler lichthärten: nach Herstellerangaben (in der Regel 20 Sek.)
• Okklusionskontrolle: Kontrolle auf Störstellen beim Schlussbiss unter Verwendung färbender Aufbissfolien
• Fluoridierung: dem Zahnschmelz werden durch die Konditionierung Mineralien entzogen, die abschließende Fluoridierung trägt zur Remineralisation (Wiederaufnahme von Mineralien) des nicht mit Versiegler beschichteten Schmelzes bei

2. Erweiterte Fissurenversiegelung (invasive Fissurenversiegelung)

Anders als beim erstgenannten Verfahren werden hierbei dunkel verfärbte Fissurenanteile mit Fissurotomie-Instrumenten (Bohrern geringsten Durchmessers) aufgezogen (entfernt), um sicherzustellen, dass sich unter der Verfärbung keine Fissurenkaries verbirgt. In ca. 4 % der Fälle wird man dabei fündig.

Im weiteren Verlauf sind beide Verfahren identisch, wobei der präparierte Schmelzbereich nur ca. 30 Sek. angeätzt werden müsste, de facto aber die Konditionierung über den präparierten Schmelz in unpräparierte Bereiche hinaus geht, somit also auch hier 120 Sek. Konditionierung sinnvoll sind.

Nach der Behandlung

• sollte der Patient für ca. 1 Std. auf alles verzichten, was die Wirkung der Fluoridtouchierung beeinträchtigt (Essen, Trinken, Kaugummikauen, Putzen usw.)
• sollte der Patient regelmäßige Kontrolltermine alle sechs Monate wahrnehmen.

Mögliche Komplikationen

• Teilverlust des Versiegelungsmaterials (z. B. durch Feuchtigkeitszutritt während des Verfahrens oder nicht ausreichende Konditionierung)
• Blasen im Versiegelungsmaterial: wenn sofort sichtbar, ist Ausbesserung möglich. Werden sie erst im Verlauf der Tragezeit durch Abnutzung freigelegt, erfolgt bakterielle Besiedelung.
• Mangelnde Compliance (Mitarbeit) des Patienten hinsichtlich der Kontrolltermine: Teilverluste werden zu spät diagnostiziert: Randkaries
• Mangelnde Compliance des Patienten hinsichtlich der Zahnputztechnik: der zwar auf der Kaufläche dank Versiegelung besser vor Karies geschützte Zahn erkrankt dennoch an Approximalkaries (Zahnzwischenraumkaries)

Literatur

1. Heidemann et al. (2001). Amalgamfreie Füllungstherapie: Alternative Wege (1. Aufl.). Urban & Fischer.
2. Ehrenfeld M, Gängler P, Hoffmann T, Schwenzer N & Willershausen B. (2010). Konservierende Zahnheilkunde und Parodontologie (3. Aufl.). Thieme Verlag.
3. Patienteninformation: Fissurenversiegelung; Bundeszahnärztekammer 2/2011
4. Roulet JF, Fath S & Zimmer S. (2017). Zahnmedizinische Prophylaxe (5. Aufl.). Elsevier, München / Urban & Fischer.
5. Weber T. (2017). Memorix Zahnmedizin (5. unveränderte Aufl.). Thieme Verlag.
   
6. Hellwege KD. (2018). Die Praxis der zahnmedizinischen Prophylaxe (7. aktualisierte und erweiterte Aufl.). Thieme Verlag.

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Fluoridierungsmaßnahmen zur Kariesprophylaxe. (AWMF-Registernummer: 083 - 001), Januar 2013 Langfassung
2. S2k-Leitlinie: Kariesprophylaxe bei bleibenden Zähnen - grundlegende Empfehlungen. (AWMF-Registernummer: 083-021, Juni 2016 Kurzfassung Langfassung
3. S3-Leitlinie: Fissuren- und Grübchenversiegelung. (AWMF-Registernummer: 083 - 002), Januar 2017 Kurzfassung Langfassung